ПОНИМАНИЕ ГОЛОДА И СМЕРТНОСТИ: СОЦИАЛЬНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

© 2016 Саркар АМИТАБХА

МАиБ 2016 — №2 (12)


Снимок экрана 2018-01-12 в 14.38.23Ключевые слова: социальная эпидемиология, голод, смертность, пища, питание, микроэлементы

Аннотация: Смертность по причине голода исторически является рутинным событием здравоохранения, актуальным даже в настоящем контексте. Современный подход здравоохранения рассматривает её с точки зрения узкого понимания биомедицинской структуры, не затрагивающей целые социальные реальности. Социальная эпидемиология как инструмент здравоохранения обладает огромным потенциалом для определения этих феноменов здравоохранения с использованием исторических тенденций, контекстуальных факторов и состояний человеческого организма.

С помощью диаграммы «Голод – Смертность» в данной статье показано, как формируется голод в связи с недоступностью пищи, как он воздействует на человеческое тело, приводя к смерти или к развитию болезни. Смертность происходит в ходе упрощенной, но непреложной «цепочки голода»: недоступность пищи – недоедание – нарушенная иммунная система – подверженность инфекциям – более высокий риск заболеваемости/смертности.

Автор обращается к исследованию Шейлы Зурбригг (Sheila Zurbrigg) в индийской провинции Пенджаб, объясняющей причины малярии в колониальной Индии в 1868–1940 гг. Статья использует взгляд социальной эпидемиологии для объяснения связи между голодом и смертностью; в ней дается критическая оценка объяснения голода лишь как нехватки микроэлементов, без учета более широких политических и социально-экономических факторов.


«В мире есть люди настолько голодные, что Бог не может явиться им иначе, чем в форме хлеба», – эта известная цитата Махатмы Ганди иронично и точно представляет жестокость голода. Причина голода лежит во многих тяжелых проблемах, и, аналогично, он приводит ко многим сложным последствиям. Как причины, так и следствия в подавляющем числе случаев связываются с социо-политико-экономическими факторами. Самым распространенным и серьезным результатом голода является смертность. Медицинская наука определяет смертность как следствие болезней, произошедших в результате какой-либо паразитной инвазии или непрекращающегося риска. Такое понимание преуменьшает роль основных определителей здоровья. Этот подход признают, на него ссылаются чаще всего, чтобы сохранить «баланс сил» (power equation), разделяемых государственными акторами, промышленными лобби и группами политического давления. Однако этот баланс сил неспособен прояснить настоящие проблемы здравоохранения. Связь между голодом и смертностью – это причинно-следственное уравнение.

Философия здравоохранения имеет хорошо определенную основу для объяснения этого уравнения, но, увы, она достаточно долго зависела от биомедицинской науки, чтобы известная и эффективная практика биосоциального подхода смогла ослабеть. Трансформация эпидемиологии в инструмент здравоохранения перенесла как саму идею, так и практику нахождения причинной зависимости с уровня популяции на уровень клетки/молекулы. Таким образом, задача эпидемиологии стала, скорее, позитивистской, чем прагматической, и, скорее, независимой от контекста, чем основанной на историческом и культурном анализе (Pearce 1996). Данная работа использует социально-эпидемиологический подход, чтобы понять и проанализировать типичный эпизод здравоохранения – смертность по причине голода. Статья не рассматривает нюансы социально-эпидемиологической парадигмы; скорее, в ней предлагаются понятие и перспектива социально-эпидемиологического мышления для анализа причинно-следственной связи между голодом и смертностью. Последующие разделы рассматривают эту связь, используя социально-эпидемиологическую перспективу, и далее разворачивают дискуссию, обращаясь к кейс-стади в индийской провинции Пенджаб.

Понимание смертности по причине голода требует привлечения логической цепочки «голод – пища – питание – иммунитет – инфекция – вероятность – смертность». Голод (коренная причина) несет с собой разрушительные факторы, и эти факторы в совокупности являются причиной смертности (конечный эффект). Причина голода лежит в базовых модальностях производства и распределения ресурсов: асимметричное производство пищи и/или её неравное распределение в отношении базовых нужд и потребностей формируют причину голода среди населения. Голод имеет два типа: острый (голодание) и хронический (недоедание). Оба типа голода в большинстве случаев имеют три возможные формы: нехватка продуктов питания (food shortage), недостаток средств, необходимых для приобретения пищи (food poverty) и пищевая депривация (food deprivation) (Messer et. al. 1997). Эти формы голода могут иметь место в любой группе или случиться с любым человеком – отдельно либо последовательно. Нехватка продуктов питания (food shortage) случается, когда рынок испытывает неожиданный спад в производстве пищи, что расстраивает цепочку пищевой доступности в определенной группе и приводит к абсурдно высоким ценам (недостижимым для человека из-за недостатка средств, food poverty). В итоге это приводит к тяжелому дефициту питательных веществ в группе, она не получает адекватного рациона питания (food deprivation). Эти пищевые факторы обусловлены социально, связаны с политическим контекстом и экономическими решениями – и не только в пределах чьих-либо индивидуальных предпочтений.

Второй фактор – питание – компонент биологической системы человека, определяемый характеристиками потребления пищи. Питание необходимо для физической активности и здоровой жизни. Отсутствие пищи означает, что в организм не поступают питательные вещества, что проявляется в виде недостаточного питания (malnutrition) и недостатка микроэлементов (micronutrient insufficiency). Недостаточное питание, широко известное как белково-энергетическая недостаточность (БЭМ), наиболее часто клинически наблюдается у людей, пострадавших от голода. Оно приводит к дефициту энергии, потере веса и даже маразму (клинически диагностируемому как тяжелая форма недостаточного питания). Нехватка еды также приводит к недостатку микроэлементов. Более всего в период голода человек страдает от нехватки железа, йода и витамина А. Недостаток железа приводит к анемии, в особенности среди женщин и детей. С течением времени анемия создает проблемы для физической активности и развития когнитивных процессов. В случае дефицита второго микроэлемента – йода – у человек могут развиться психические нарушения, а в случае продолжительной недостаточности – симптомы увеличения щитовидной железы (зоб). Витамин А – другой микроэлемент, нехватка которого обнаруживается у людей. Недостаток витамина А приводит к слепоте и многим другим осложнениям. Есть также другие, менее известные микроэлементы, которые играют важную роль в защите человеческого здоровья от различных заболеваний, например: никотиновая кислота (пеллагра), тиамин (бери-бери), витамин С (цинга), витамин D (рахит) – вот некоторые примеры. Весь нутритивный статус подвергается опасности, когда человек лишается пищи, и развитие ситуации приводит к появлению многих заболеваний (Messer et. al. 1997).

Понимание отношений между питанием и инфекциями начало формулироваться в конце Второй мировой войны. В 1965 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провела встречу экспертов для анализа отношений между питанием и инфекциями, и к 1968 году была опубликована монография ВОЗ под названием «Взаимосвязь между питанием и инфекциями» («Interactions of Nutrition and Infection», Scrimshaw, Taylor and Gordon, 1968). Монография была опубликована на основе предшествующих эпидемиологических, клинических и экспериментальных данных (Shetty 2010).

Причинная цепочка голода продолжается от пищи к питанию и инфекции, однако иммунный статус также играет негативную роль в развитии инфекции в состоянии недоедания. Иммунная защита снижается во время голодания или в состоянии недоедания. Следствие недоедания – развитие системы «нутритивного иммунодефицита», когда тело быстрее теряет иммунитет и становится уязвимым для любых возбудителей инфекций (или микроорганизмов) (Shetty 2010). Инфекция не может появиться ниоткуда, она зависит от отношений между хозяином (человеческим телом) и возбудителем (микроорганизмом). Равновесие в этих отношениях поддерживается иммунной системой. Инфекция случается, когда равновесие нарушается. Иммунная система защищает тело от любых вторгающихся микроорганизмов, но вследствие нарушенного нутритивного статуса она ослабевает, оставляя организм «хозяина» в состоянии большего риска подверженности инфекции. Ролью иммунной системы, по сравнению с пищей и питанием, часто пренебрегают при анализе отношений голода и смертности; однако сама медицинская наука подтверждает, что при отсутствии нарушений иммунной системы возбудитель инфекции не может размножиться в теле человека-хозяина.

Диаграмма «Голод-Смертность» объясняет, как голод (вызванный социальными факторами) становится причиной смертности на индивидуальном или популяционном уровне.

Диаграмма

Диаграмма «Голод — Смертность»

Следствием голода является смертность. Смертность объясняется в ходе упрощенной, но неоспоримой «цепочки голода»: недоступность пищи – недоедание – нарушенная иммунная система – подверженность инфекциям – более высокий риск заболеваемости/смертности. Во время голода у человека развиваются заболевания; человек становится более подвержен смерти по мере того, как голод усугубляется бедностью, неравенством и отсутствием доступа к любому необходимому продовольствию. Вышеприведенная диаграмма – это логическая схема, основанная на отношении «питание – иммунная система – инфекция» на индивидуальном уровне или в системе человеческого тела – но она объясняет только половину причинной зависимости. Недостаток питания приписывается недоступности пищи, что имеет собственный политико-экономический контекст. Масштаб социальной эпидемиологии позволяет соотнести политико-экономический контекст с заболеваемостью/смер-тностью на уровне общества или человека. Политическая экономия может появиться в виде нехватки продуктов питания (food shortage), недостатка финансовых средств для приобретения пищи (food poverty) и пищевой депривации (food depriva-tion). Социально-эпидемиологический подход может идентифицировать определенную форму пищевого кризиса и стоящие за ним причины, и, соответственно, выработать стратегию вмешательства.

Настоящие и прошлые эпизоды голода могут быть схожи или отличаться друг от друга в соответствии со специфическим контекстом. Дебаты и аргументы разворачиваются вокруг того, были ли прошлые эпизоды голода естественными или возникли в результате человеческой деятельности, либо даже имели ли они место в принципе. Схожим образом, крупные человеческие потери, произошедшие в результате этих событий, до настоящего времени являются предметом споров вследствие политической природы и эпидемиологического масштаба расследования.

Далее связь между голодом и смертностью рассматривается со ссылкой на статью Шейлы Зурбригг (Sheila Zurbrigg) «Переосмысляя здравоохранение: пища, голод и спад смертности в южно-азиатской истории» (Zurbrigg 2001), посвященной смертности от малярии в Пенджабе. Исследование проводилось в Пенджабе, Британской Индии, в рамках изучения истории эпидемий в период до получения страной независимости. Рассматривался период с 1868 по 1940 год. Исследование касалось, прежде всего, причин, стоящих за несколькими эпизодами смертности от малярии в этот период. Как и в любом другом историко-эпидемиологическом расследовании автор столкнулась с малоприметными фактами и предвзятой документацией, составленной из политически обработанной информации. Исследование стало честной попыткой проанализировать эту серию эпизодов и осмыслить общественное здоровье более широко, используя социально-эпидемиологический подход, который не концентрируется на микроскопических вопросах, а выходит за рамки теории возбудителя инфекции/микроорганизма.

Автор статьи, Шейла Зурбригг, начала с мысли о том, что подход к анализу проблем здравоохранения изменился. Подход общественного здравоохранения, связанный с введением мер по устранению конкретных заболеваний (сдерживанию распространения микроорганизмов путем улучшения гигиены и санитарных условий), появился после знакового движения за улучшение санитарных условий в Англии, возглавляемого Эдвином Чедвиком во второй половине XIX века. Этот подход непрерывно менялся, получив со временем форму технологической приверженности (лекарственные препараты, контроль за возбудителями заболеваний). Во времена, предшествующие Чедвику, человеческое страдание по большей части рассматривалось с точки зрения базовых экономических и социальных факторов. С годами сдвиг в его осмыслении сделал общественное здравоохранение более комплексным и технически зависимым. Эти изменения в понимании и, в конечном счете, практике имеют следы сложной политической вендетты и рыночных модальностей. В исследовании Зурбригг это послужило аргументом, который был представлен в аналитической рамке изучения смертности. Статья ставит под сомнения идею современной медицинской науки, движимой развитием технологий, считающейся ключевым фактором в уменьшении смертности и увеличении продолжительности жизни. В работе упоминается статья Томаса Макевна и др. (Mckeown et al. 1976) в поддержку идеи важности базовых определителей здоровья, стоящих за постепенным ростом продолжительности жизни в разных частях мира. Тезис Макевна и др. дополняется современным историко-антропометрическим анализом, проведенным среди некоторых европейских популяций, где улучшение нутритивного статуса было чрезвычайно эффективным в уменьшении смертности. Статья Зурбригг критикует современные исторические исследования голода, в которых он определяется как «ненаучный, неточный и даже эмоциональный» вывод по сравнению с любыми крупномасштабными причинами смертности. Отмечается также, что эффект голода недооценивается в том числе из-за мистифицированных различий между острым и хроническим голодом.

Исследовательница выносит на обсуждение существующее понимание истории здоровья в Южной Азии, чтобы объяснить уменьшение смертности от малярии в Пенджабе. Она обнаруживает, что современная медицина сохраняет здесь предельно важную позицию. Использование ДДТ (дихлордифенилтрихлорэтан) в рамках программы контроля малярии считалось главным инструментом снижения уровня смертей. Роль голода почти не исследовалась глубоко; таким образом, контроль за голоданием и наводнениями, ограничение эксплуатации ресурсов и организация мер по нормализации обстановки регулировались фрагментарно, без какой-либо принятой стратегии.

Прошлые наблюдения автора над базовыми мерами охраны здоровья и использованием ДДТ для снижения смертности от малярии в сельском Тамилнаде (Индия), заставили её сильно усомниться в логике технологического оправдания уменьшения смертности. Интересно отметить, что показатели смертности в Индии стали падать, начиная с 1911 года (статья Зурбригг; рис. 10.4), однако ДДТ стало широко применяться там с 1953 года в рамках Национальной программы контроля малярии (1953). Регион Пенджаб был выбран для исследования, поскольку малярия являлась здесь основной причиной смертности до 1920 г., что подтвердилось записями актов о смерти от лихорадки, найденных в колониальных санитарных отчетах (одно из немногих мест в Южной Азии). Учет смертей от лихорадки был единственным инструментом, доступным для того, чтобы отследить смертность от малярии между 1868 и 1948 годами, в связи с тем, что информация по лихорадке была поделена на подгруппы. Тем не менее, исследование приняло эпидемиологическое и энтомологическое объяснение, согласно которому передача малярии (точнее говоря, тропической малярии) обычно происходила сразу после сезона дождей. Для целей исследования автор статьи анализировала показатели смерти от лихорадки только в этот период.

Исследование представило эпидемиологические, энтомологические и экологические примеры для доказательства отношения между смертностью от малярии и социально-экономическими факторами. Оно признает, что во время осеннего сезона происходило резкое увеличение смертей от малярии, и инфекция (в частности, тропическая малярия) в общем и целом не имела систематический характер во время сезона дождей. Это открытие может быть подтверждено клиническим течением инфекции: малярийная инфекция у людей проявляется в среднем через четырнадцать дней; если считать муссон (сезон дождей) временем размножения комаров, тогда в период после сезона дождей инфекция вызревает и проявляются её симптомы. Таким образом, исследование рассматривает причинно-следственные связи в рамках эпидемиологического и энтомологического объяснения. В статье демонстрируется, что показатели смертности от малярии в 1868 – 1908 гг. колебались в пилообразной манере (статья Зурбригг; рис. 10.5). Начиная с 1908 г., показатели значительно снизились, хотя за весь исследуемый период (1868 – 1940) едва ли произошли заметные изменения в показателях количества осадков или наводнений в Пенджабе, которые могли бы повлиять на размножение комаров. Существовала некоторая разница между числом людей, инфицированных малярией до и после 1908 года; однако смертность от малярийной инфекции после 1908 г. изменилась значительно. Недавно разработанное лечение против малярии не может служить убедительным доказательством уменьшения смертей, так как показатели доступности хинина на душу населения были очень низкими, особенно в сельских районах, вплоть до второй половины 1930-х. Это означало, что необходимая доза хинина была мизерной по сравнению с той, которая действительно требовалась в качестве эффективной. Таким образом, как количество осадков/наводнений, так и фактор медицинского вмешательства не были решающими. Единственный фактор, который поменялся после 1908 г., был голод. Период с 1868 по 1908 гг. был насыщен многими эпидемиями малярии. Этот же период ознаменовался «открытым голодом» (официально объявленным колониальным правительством) – внезапным экономическим вакуумом, связанным с масштабным экспортом зерна; помимо этого, в 1876 г. произошла эпидемия на фоне разрушительного наводнения 1875 года. Последствия голода или крупномасштабного экспорта зерна должны рассматриваться как экономические последствия (чрезмерный скачок цен на продовольственное зерно) для населения. Автор подтвердила корреляцию между смертностью от малярии и ценами на продовольственное зерно в период с 1868 по 1908 гг. посредством множественного регрессионного анализа. Далее в исследовании говорится о том, что в 22 из 24 районах на территории тогдашней провинции Пенджаб была показана значимая связь между смертностью от малярии и скачками цен на продовольственное зерно.

Во второй части исследования анализируются ответные меры, предпринятые для снижения смертности от малярии. Деятельность по контролю малярии проводилась на локальном уровне в городских трущобах. На уровне политики изменений почти не было; исключениями стало установление в 1883 г. «кода голода» (официальное признание голода правительством в определенных обстоятельствах, например, в случае серьезного неурожая) и меры по устранению засухи, проводившиеся с 1908 года. Автор осторожно отмечает, что краткосрочные действия не могли решить случаи хронического голода (недоедания). Уже было признано, что медицинское вмешательство, хининовая поддержка, использование ДДТ не вносили или вносили малый вклад в снижение человеческой смертности в изучаемый период. Из-за скудных данных никогда не оценивалась зависимость между использованием ДДТ и спадом уровня смертности. Несмотря на заверения, что применение ДДТ изначально было очень эффективным для контроля малярийной инфекции, в исследовании подчеркивается, что задолго до начала широкого использования ДДТ продолжительность жизни начала увеличиваться, а общий коэффициент смертности – уменьшаться (статья Зурбригг, рис. 10.1 и 10.6: пример района Лудхиана). Благодаря этой информации было обнаружено, что правительство, проводившее ситуационную поддержку (действия по нормализации обстановки) или использовавшее технологические меры, не смогло постичь реальных причин снижения смертности от малярийной инфекции.

Автор выделяет четыре типа отношений, чтобы показать роль социально-экономических факторов, отвечающих за спад смертности. Период исследования 1868 – 1940 гг.; типы отношений коррелируют с этим временным промежутком.

Отношение 1: Статистическая значимость зависимости между смертностью от малярии и количеством осадков оставалась одинаковой даже после 1908 г., когда уровень смертности от эпидемии малярии постепенно уменьшался. Поэтому уровень дождевых осадков может быть связанным с распространением малярии, но существовали также другие факторы, влиявшие на уровень смертности от малярии.

Отношение 2: Анализ методом множественной регрессии показал, что зависимость между смертностью от малярии и уровнями цен на продовольственное зерно стала несущественной после 1908 года. Предположительно, деятельность по нормализации обстановки стала главной стратегией после 1908 года, в последующие годы приобретая все большее значение.

Отношение 3: Исторические документы колониального правительства до 1910 г. ссылались на тесную связь между голодом – экономическим кризисом (вследствие сельскохозяйственной неустойчивости) – недостатком пищи – смертностью от малярии. Этот информационный факт можно было проследить дальше в ежегодных отчетах, сделанных «провинциальными санитарными представителями» в XIX – начале XX вв. Отчеты в большей или меньшей степени содержали указания на цены на основные пищевые продукты, размеры заработной платы и состояние урожаев, необходимые, чтобы обрисовать экономическую ситуацию в этой местности. Схожим образом, в отчетах были собраны факты, указывающие на большее число смертей среди голодающего населения, зарегистрированных обследованиями во время голода. В результате, эти два независимо полученных факта, содержащиеся в ежегодных отчетах, сейчас могут пристально изучаться для целей исторического расследования эпидемии. Интегративный способ анализа доказывает, что голод является причиной экономического дефицита, за которым следует кризис цен на продовольственное зерно, что приводит к смертям от малярии.

Отношение 4: Связь между нутритивным статусом и малярией является ключевым пунктом анализа, который приводится в статье для объяснения исторических свидетельств в свете современной медицинской теории. Автор утверждает, что зависимость между малярией и питанием в современных медицинских текстах рассматривались как менее значимая: они фокусировались только на недостаточности микроэлементов и до некоторой степени на вопросе недостаточного питания (хронического голода). Проблема острого голода (голодания) в контексте питательной ценности никогда глубоко не рассматривалась, поэтому концепт «острого голода» был утерян. Таким образом, автор заявляет, что современная нутрициология не может связать острый голод (часто вызванный острым недостатком пищи или наводнением в 1868 – 1908 гг.) со смертностью от малярии.

Аргументы автора наводят на размышления: проблема малярии – это всего лишь вопрос питания или она отражает особенности здравоохранения. Автор признает, что уровень смертности в результате малярии был, несомненно, низким в 1950-е гг. благодаря ДДТ; используя ту же логику, можно заключить, что смертность от малярии была гораздо выше до начала распространения ДДТ (до 1908 г.), когда малярийная инфекция была спровоцирована эпидемией голода. В заключительной части исследования, чтобы подтвердить связь между смертностью и питанием (доступностью пищи), автор приводит примеры из разных стран. В частности, международный скачок в ценах на продовольственное зерно в 1973 – 1974 гг., а также ненадежная программа государственных субсидий на пищу в Шри Ланке повлияли на увеличение детской смертности в 1974 г.

Исследование поставило под сомнение примат технологий в решении базовых проблем здравоохранения. Технологическое развитие согласуется с картезианским пониманием тела (тело – это машина, а лечение болезни схоже с починкой частей машины), что сделало проблему здоровья более сложной и основанной на рыночных отношениях. Болезнь – это не только химический дисбаланс тела или вторжение микроорганизма, она также имеет историю и причины. Хинин может лечить малярийную инфекцию, ДДТ может эффективно контролировать микроорганизм, разрушая его источник, – но что, если хинин не доступен для всех нуждающихся или микроорганизмы развивают резистентность к ДДТ?

Эти мысли породили центральный вопрос, которым задается автор: что вызывает малярию, а не почему малярия. Базовое неравенство существует между классами, кастами и гендерами, это имеет множество последствий для здоровья человека – как в XIX, так и в XXI века. Голод – один из многих продуктов неравенства, который не может контролироваться технологическими решениями. Сама эксплуатационная природа колониального господства и социальная стратификация сделали бедный класс более подверженным малярии. Рассматривая отношения между голодом и смертностью от малярии, автор задает вопрос, почему случается голод и кто страдает от него больше всего. Другими словами, способность людей покупать пищу становится решающим фактором риска для смертности от малярии в периоды кризиса острого голода. Зурбригг перечисляет причины таких состояний, как нехватка продуктов питания (food shortage), недостаток средств, необходимых для приобретения пищи (food poverty), и пищевая депривация (food deprivation), а также замечает, что неравенство определяет уязвимость различных социальных страт. Во время британского режима острая нехватка продуктов питания была вызвана переходом от внутреннего потребления зерновой продукции к ее экспорту. В обоих случаях, вследствие нехватки продуктов питания страдали по большей части бедные люди, неспособные купить основные средства к жизни. Кроме того, в XIX веке политика импорта дешевой хлопковой одежды из Англии оставила многих индийских ремесленников, связанных с хлопковой индустрией, без работы и повергла в нищету. Далее, во время продуктового кризиса (за которым последовал острый голод) практика удерживания продуктов большими фермерами сильно утяжеляла ситуацию для ремесленного класса. Именно колониальный режим, чья продолжительная практика выкачивания ресурсов из Индии, сделала маргинализованные и нижние классы более уязвимыми в плане доступа к пище и заражения малярией, так что они, не имея выбора, были обречены на смерть. Автор также увязывает смертность от малярии с контекстом обсуждений продовольственной безопасности в целом; она утверждает, что бедные «не могут надеяться найти выход из ситуации безуспешности базовых государственных услуг, купив бутилированную минеральную воду», поэтому для объяснения смертности в Индии дискуссия должна перейти в область «продовольственной безопасности».

Показанная ранее диаграмма «Голод – Смертность» обозначила отсутствие «системы защиты» как непременное условие смертности после того, как человек приобрел заболевание. Эта система безопасности связана с социально-экономической защитой, которая может спасти людей от бремени болезней. Естественно, эта социально-экономическая защита не существует во всех элементах классово-кастово-гендерной системы, что способствует увеличению неравенства.

Работа Зурбригг – это классическое объяснение уменьшения смертности от малярии, которое не ограничивается наукой о питании, но укоренено в криках отчаяния, связанных с социально-экономическим неравенством. Текущая практика так называемой современной эпидемиологии может связывать это с нехваткой микроэлементов или молекулярным дисбалансом. Тем не менее, холистическая перспектива социальной эпидемиологии берет на себя труд объяснить не только источник болезни, но и ее причину.

(Перевод с английского – А.С. Курленкова)

Библиография / References

Mckeown, T, Brown, R.G and Record, R.G (1976) An Interpretation of the Modern Rise of Population in Europe, Population Studies, Vol.26, No.3, p. 345–382.

Messer, E., DeRose, L. and Millman, S. (eds.) (1997) Who’s Hungry? And How Do We Know? Food Shortage, Poverty, and Deprivation. United Nations University Press.

Pearce, N. (1996) Traditional Epidemiology, Modern Epidemiology, and Public Health, American Journal of Public Health, Vol. 86, No.5, May, p. 678 – 683.

Shetty, P. (2010) Nutrition, immunity, and infection. Cambridge. Cambridge University Press.

Zurbrigg, S. (2001) Re-Thinking Public Health: Food, Hunger and Mortality Decline in South Asian History / In Qadeer I., Sen K. and Nayar K. (eds.) Public Health and Poverty of Reforms: The South Asian Predicament. Sage Publications. New Delhi.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *