© 2018 Елена Евгеньевна ЕРМАКОВА
МАиБ 2018 — №2 (16)
Аннотация: Статья посвящена изучению культуры здоровья, формируемой разными социальными группами у детей дошкольного возраста. В ней рассматриваются история вопроса, методы и методология исследования, анализируются материалы анкетирования и интервьюирования, осуществленные в рамках предварительной работы.
Ключевые слова: дети дошкольного возраста, медицинские системы, дошкольное образовательное учреждение, семья, культура выбора
Введение
Современное общество формирует множество вызовов и одновременно предоставляет разные варианты в профилактике и лечении заболеваний детей дошкольного возраста от 3 до 7 лет. Именно в это время в сознании ребенка закладываются представления о здоровом образе жизни (ЗОЖ), болезни и здоровье, лечении и профилактике, пациентах и врачах. Особенностью этого периода жизни человека по отношению к своему здоровью является несамостоятельность в выборе той или иной медицинской системы. В это время вся ответственность за него лежит, во-первых, на родителях и семье, во-вторых, на специалистах дошкольного образовательного учреждения (ДОУ), которое посещает ребенок и где он находится большую часть дня (кроме названных лиц за него могут быть ответственны няни, гувернантки и др.). В свою очередь, указанные субъекты, формирующие представления о детском здоровье, испытывают на себе влияние ряда негативных факторов, включенных в дискуссионное поле современного российского медицинского дискурса: отклонения от общемирового эпидемиологического развития (Семенова 2005; Вишневский 2015); пролонгированного реформирования отечественной системы здравоохранения; социально-экономического статуса населения и различных его групп (имущественное неравенство); территориальной неравномерности оказания медицинской помощи (рамка «город – село»); низкой культуры здоровья и не сформированности здорового образа жизни в обществе и др., что является общим местом в работах по данной проблематике. Безусловно и то, что представители общественного здравоохранения (public health) уделяют много внимания своим медико-социальным предложениям по профилактике и лечению болезней, формированию ЗОЖ и продлению жизни. Однако видят ли их усилия и принимают ли их предложения те, на кого они направлены: семья, родители, ребенок? Каковы взгляды последних на ЗОЖ, профилактику и лечение заболеваний? Какие локальные практики формируются ими? В этом случае главной проблемой исследования, о методологических и методических основаниях которого пойдет речь далее, станет культура выбора той или иной медицинской системы или комбинации медицинских систем с целью профилактики и лечения заболеваний детей дошкольного возраста в контексте проблематизации роли социума в общественном здравоохранении. Соответственно, цель исследования – рассмотреть опыт профилактики и лечения болезней детей дошкольного возраста и проанализировать мотивы, влияющие на стратегию выбора той или иной медицинской системы главным образом в рамках повседневной жизни семьи как важнейшего социального института и дошкольного образовательного учреждения через педагогическое воспитание и медицинский контроль.
Вся полученная информация будет интерпретирована с помощью социально-антропологического подхода к предмету исследования, призванного осмыслять в рамках медицинской антропологии социокультурные аспекты различных практик потребления медицинских услуг1 и приватных (главным образом семейных, или домашних) практик профилактики и лечения заболеваний. Этот анализ будет осуществлен как в отношении современного здравоохранения, которое занимается предоставлением медицинских услуг (парадигма доктороцентризма), так и в отношении конечного потребителя, который выбирает ту или иную медицинскую систему (и – шире – здоровьесберегающие социокультурные практики) для своего ребенка, руководствуясь определенными мотивами в своих решениях, выявление которых – одна из задач настоящего исследования (парадигма пациентоцентризма). В идеале формируется определенная осознанная стратегия выбора (жизненная стратегия, реализуемая в конкретных практиках), являющаяся акциональным элементом культуры здоровья человека и семьи.
История вопроса
Материал исследования локализован в границах современной Тюменской области, в связи с чем необходимо представить специфику системы здравоохранения региона, осмысленную научным сообществом. Характеристике региональной системы здравоохранения как социально-экономического феномена посвящены статьи тюменских социологов и экономистов И.Я. Арбитайло, В.А. Давыденко, Г.Ф. Ромашкиной, А.Н. Тарасовой. Система здравоохранения в них рассматривается в целом через социальные последствия ее реформы (Арбитайло 2014), оценку данной системы жителями региона (Арбитайло 2015), институциональные факторы ее развития (Давыденко и др. 2016). В исследовании «Институциональные ловушки развития сферы здравоохранения (на примере Тюменской области)» В.А. Давыденко, Г.Ф. Ромашкина и А.Н. Тарасова рассуждают об актуальных и перспективных моделях здравоохранения, выявляя недостатки патерналистской модели и обосновывая необходимость активной модели здравоохранения, характерной для второй волны эпидемиологической революции. На материале благополучной с социальной точки зрения Тюменской области авторы демонстрируют стабильно плохие оценки системы здравоохранения и собственного здоровья при практически неизменных стратегиях поведения. Как отмечают авторы исследования, «современный этап подразумевает активизацию внутренних ресурсов домохозяйств при обеспечении собственной стратегии здорового образа жизни, выстраивание модернизационных стимулов к активному долголетию, смену ценностной структуры, когда во главе стоит жизнь человека, его здоровье и активное долголетие. Эта гуманная цель оказывается недостижима в условиях практической неплатежеспособности подавляющего большинства домохозяйств» (Давыденко и др. 2016: 22). Таким образом, здоровье человека связывается исследователями с экономическими показателями.
В других исследованиях уделяется внимание специфике платной медицины. На фоне проблем в секторе бесплатных медицинских услуг и общего негативного отношения к нему как со стороны пациентов, так и со стороны медицинского персонала (Арбитайло 2015), в регионе происходит становление рынка платных медицинских услуг (Тарасова, Арбитайло 2013а, 2013б; Арбитайло, Давыденко 2013). Так, «основными причинами неудовлетворенности государственным медицинским обслуживанием 68% опрошенного населения отмечают трудность доступа к врачу, наличие больших очередей <…>; 29% респондентов не удовлетворены выпиской дорогостоящих и труднодоступных лекарственных препаратов; а 24% — выпиской неэффективных рецептов и рекомендаций, которые редко помогают» (опрос проводился среди населения старше 18 лет) (Тарасова, Арбитайло 2013а: 125). В то же время услугами платного здравоохранения, согласно опросу, активно пользуется не более четверти опрошенного населения, обращаясь в платные медицинские учреждения при необходимости. Как отмечается, на выбор платного или бесплатного здравоохранения оказывают влияние инфраструктурные факторы (тип поселения; время, затрачиваемое на дорогу до ближайшего учреждения здравоохранения) и социальный статус (в частности, образование: чем выше его уровень в регионе, тем большее число респондентов обращаются к платным услугам). Предположение, что пользование платными медицинскими услугами будет сильно коррелировать с уровнем материального положения, не подтвердилось (Там же: 126). Неразвитость регионального рынка платных медицинских услуг мотивируется рядом экзогенных и эндогенных факторов: наличием у государственных муниципальных клиник широких возможностей использования предоставляемых государством помещений и оборудования; проводимой муниципальными клиниками политикой демпинга, снижением цен на медицинские услуги ниже их рыночной себестоимости с целью получения дополнительного дохода; устаревшими представлениями о том, что медицина должна быть бесплатна (Тарасова, Арбитайло 2013б: 102–103). В заключение обзора отмечу, что особенностям здоровья и профилактики заболеваний детей дошкольного возраста в работах тюменских ученых внимания не уделяется.
Историю вопроса начну с представления правового поля, регулирующего социальные аспекты здоровья детей. Статья 4 Конституции РФ предоставляет право каждому на охрану здоровья и медицинскую помощь (URL). В федеральном законе № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» статья 7 называется «Приоритет охраны здоровья детей» (URL). Федеральный закон № 273 «Об образовании в Российской Федерации» среди основных принципов государственной политики и правового регулирования отношений в сфере образования называет «гуманистический характер образования, приоритет жизни и здоровья человека, прав и свобод личности, свободного развития личности, воспитание взаимоуважения, трудолюбия, гражданственности, патриотизма, ответственности, правовой культуры, бережного отношения к природе и окружающей среде, рационального природопользования» (ФЗ № 323, URL). Федеральный закон № 52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» определяет санитарно-эпидемиологические требования обеспечения безопасности среды обитания для здоровья человека и санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия. В частности, ст. 36 «Гигиеническое воспитание и обучение» постулирует обязательность гигиенического воспитания и обучения, и первым институтом, где они осуществляются, являются дошкольные и иные образовательные организации (ФЗ № 52, URL).
Важным источником для осмысления исследовательского поля здоровья детей является «Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года» (Концепция…, URL). В ней дается характеристика сложной ситуации, связанной со здоровьем детей, в частности указывается: «С 1990 года отмечается резкое увеличение числа детей, родившихся больными или заболевших в период новорожденности. В 2000–2006 годах этот показатель достиг 40% от общего числа детей, родившихся живыми» (Там же). С точки зрения развития с целью формирования здорового образа жизни в Концепции предлагается ряд государственных и общественных мер «по совершенствованию медико-гигиенического образования и воспитания населения, особенно детей, подростков, молодежи, через средства массовой информации и обязательному внедрению соответствующих образовательных программ в учреждения дошкольного, среднего и высшего образования. В рамках указанного направления необходимо осуществлять обучение гигиенические навыкам по соблюдению правил гигиены труда, режима труда (в том числе учебы) и отдыха, режима и структуры питания, своевременного обращения за медицинской помощью и иных норм поведения, поддерживающих здоровье» (Там же). В документе упоминается и семья как социальный институт, призванный заботиться о здоровье (правда, лишь единожды, в таком контексте): «Развитие первичной медико-санитарной помощи (амбулаторно-поликлинический уровень) должно происходить в направлении приоритетного обеспечения населения прикрепленной территории (или учреждения), прежде всего здоровых людей и лиц с хроническими заболеваниями вне обострения, профилактической помощью. Основными функциями первичного амбулаторно-поликлинического уровня должны стать: – пропаганда здорового образа жизни и консультирование по вопросам поддержания и улучшения здоровья человека (начиная с раннего детского возраста), семьи или трудового коллектива (диетология, гигиена труда, физическая культура, психология и др.)» (Там же).
Ввиду важности для демографической ситуации в стране именно детского возраста после осуществления «Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012–2017 годы» Президентом РФ В.В. Путиным было объявлено «Десятилетие детства» с 2018 по 2027 гг. (Указ Президента Российской Федерации…, URL).
К числу наиболее заинтересованных в здоровье детей относятся сами медицинские работники. В своих исследованиях они обращают внимание на возможности института официального здравоохранения в деле заботы о здоровье дошкольников, осмысляя его через систему профилактических и лечебных мероприятий, в том числе как итог приоритетного национального проекта «Здоровье». Количественные и качественные показатели медицинской системы рассматриваются в рамках социологии медицины. Большое внимание вопросам здоровья детей уделяет научный руководитель ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ А.А. Баранов, выступающий лично или коллегиально с программными и обобщающими работами, посвященными этой проблеме (Баранов 2006; 2012; Баранов и др. 2009; Баранов, Кучма 2008; Баранов, Альбицкий 2018). В одной из свежих публикаций отмечается, что среди приоритетов в охране здоровья детей признаются «формирование у семьи и детей потребности в здоровом образе жизни, всеобщая ранняя профилактика заболеваемости, внедрение здоровьесберегающих технологий во все сферы жизни ребенка» (Баранов, Альбицкий 2018: 703).
С точки зрения институционализации здоровья рассматриваются практики медицинского обслуживания детей в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях (Полунина и др. 2012; Банюшевич и др. 2014), анализируются факторы, влияющие на выбор родителями медицинских организаций и врачей для оказания медицинской помощи их детям на амбулаторном уровне (Ледовских и др. 2016). Обращается внимание и на группу детей дошкольного возраста, в частности в плане общего состояния здоровья (Рапопорт и др. 2009; Храмцов, Березина 2014), и влияющих на него средовых факторов в дошкольной образовательной организации (Семенова и др. 2017). Отдельно выделяется проблема здоровья детей в сельской местности, где фиксируется его ухудшение в силу ряда медико-социальных факторов (Цыбульская и др. 2014). На основании пролонгированного наблюдения сделан вывод, что в настоящее время «особенностями состояния здоровья, физического развития и функциональных возможностей организма дошкольников являются: высокая степень распространенности функциональных отклонений и хронических заболеваний; негативная динамика показателей здоровья с преобладанием хронических заболеваний; изменение характера нарушений физического развития – преобладание детей с дефицитом массы тела, характерное ранее, сменилось преобладанием детей с избытком массы тела; ярко выраженная многолетняя отрицательная динамика функциональных возможностей организма детей 5–7 лет» (Храмцов, Березина 2014).
Среди частных проблем медицинские работники рассматривают особенности влияния семьи на здоровье ребенка и отношение ребенка к своему здоровью. Отмечается, что «в фокусе внимания детей – образ жизни родителей, который они копируют в собственной модели поведения», однако в связи с девальвацией семейных ценностей в последние годы наблюдается снижение ответственности родителей за здоровье детей, обусловленная их педагогической несостоятельностью, отсутствием личного примера, недостаточной мотивированностью на ЗОЖ, распространенностью вредных привычек (Маркова и др. 2012), т.е. в целом низким уровнем здоровьесберегающих компетенций (Храмцов, Березина 2014).
Социология здоровья – один из разделов современной социологии, оформившийся в отечественной науке в 2000-е гг. Кроме того, осуществляются интердисциплинарные медико-социологические исследования. В рамках социологии здоровья рассматриваются общие и частные социальные проблемы в сфере медицинского обслуживания в России. Обращается внимание на проблемы в сфере сохранения здоровья россиян и нарушение принципов социальной справедливости в системе медицинской помощи (Шилова 2012; Журавлева 2013; Аймалетдинов, Моженкова 2015; Вялых 2015), что особенно актуально для детей дошкольного возраста, несамостоятельных в реализации прав на здоровье. Среди остросоциальных проблем исследователи выделяют отсутствие идеологии здоровья, искажение сути профилактики, пассивную роль индивида в отношении своего здоровья, отсутствие системы воспитания и обучения заботе о здоровье (Журавлева 2013), снижение социальной ответственности государства за здоровье граждан, коррупцию в сфере здравоохранения, трансформацию отношений «врач – пациент», региональное неравенство в доступности медицинского обслуживания, связь низкого уровня здоровья и бедности, социальную напряженность как реакцию на нарушение принципов социальной справедливости в здравоохранении, ущемление интересов уязвимых групп населения в контексте медицинского обслуживания, снижение доступности и качества медицинского обслуживания в целом, растущую коммерциализацию сферы здравоохранения и, как следствие, рост заболеваемости и снижение продолжительности жизни населения (Аймалетдинов, Моженкова 2015: 77). Вместе с этим экономические, организационные и социокультурные барьеры продуцируют обращение пациента к альтернативным медицинским практикам: самолечению, лечению нетрадиционными методами (у автора без уточнения, какими именно), отказу от профессиональных медицинских услуг (Вялых 2015).
Ввиду предоставившейся отечественному потребителю возможности выбора той или иной медицинский системы в работах речь идет о социальных практиках потребления медицинских услуг, в том числе в аспектах культуры потребления и стратегий поведения (Ефименко 2007; Бармина 2009; Михайлова, Седова 2010; Светличная и др. 2011; Шилова 2012). Выстраиваются новые модели поведения на рынке медицинских услуг, где ключевыми моментами являются такие понятия как качество услуг, поставщик услуг, потребитель услуг, управление услугами, поведение потребителя услуг, модели взаимоотношений поставщика и потребителя услуг, управление поведением потребителя услуг, контроль качества услуг, провайдер услуг (медицинский провайдер), объемы и виды потребляемых услуг и др. Однако, как отмечают специалисты, «в нашей стране постоянного систематического исследования поведения потребителей медицинских услуг практически не проводится» (Светличная и др. 2011).
В рамках социологии здоровья исследователи уделяют внимание здоровью детей и формированию здоровья в детстве. Особую категорию составляют новорожденные, и затем дети до 1 года включительно. Экономисты А.А. Шабунова и Н.А. Кондакова на основании данных мониторинга «Изучение условий формирования здорового поколения», проводимого Институтом социально-экономического развития территорий РАН с 1995 г., демонстрируют положительные тенденции реформирования экономики, отразившиеся в условиях жизни семей с детьми, в уровне удовлетворенности здоровьем, состоянии здоровья новорожденных, основных показателях родовспоможения. В то же время исследователи отмечают, что для решения демографических проблем нужны более системные и уверенные шаги, чем те, которые предлагаются государством (Шабунова, Кондакова 2017). В частности, при обращении к особенностям формирования здоровья детей первого года жизни речь идет о таком важнейшем факторе, как здоровьеформирующей активности родителей (Рыбакова, Тюрина 2008), который, безусловно, следует экстраполировать и на дошкольный возраст детей.
Исследованию социально-экономических факторов, влияющих на здоровье детей, посвящена статья А.Е. Кононовой «Социально-экономические факторы детского здоровья в России» (2016). Автор приходит к выводу, что уровень материального благополучия, уровень образования матери, наличие у нее работы, семейное положение и возраст существенно не влияют на здоровье детей, как принято полагать. Объяснительная концепция основана на том, что у разных социальных групп общий низкий уровень медицинского обслуживания и общие паттерны поведения и отношения к своему здоровью, а также вредные привычки (Там же). В то же время материалы Вологодской области показывают, что именно социальные факторы (низкий уровень дохода, недостаточная обеспеченность жилплощадью, некачественное питание, неполнота семьи) являются ключевыми факторами риска утраты здоровья детей в регионе (Разварина, Фахрадова 2016). Другим важным фактором, влияющим на здоровье детей, является экологическая обстановка в том или ином регионе (Аладышкина и др. 2018).
Социально-антропологическим особенностям здоровья посвящены исследования А.А. Тёмкиной и Е.Б. Здравомысловой. В центре их внимания – гендерные стратегии выбора той или иной медицинской помощи, главным образом в рамках репродуктивной медицины и медикализации (Здравомыслова, Темкина 2009; Здравомыслова, Темкина 2011; Здравомыслова, Темкина 2012; Темкина 2011; Темкина 2014; 2017). Знаковым в данной области стал выход сборников под редакцией этих исследователей «Здоровье и доверие: гендерный подход к репродуктивной медицине» (2009) и «Здоровье и интимная жизнь: социологические подходы» (2011), где в том числе рассматриваются проблемы материнства и те стратегии здоровьесберегающего поведения будущих матерей, которые они в дальнейшем будут транслировать на свое потомство. Проблемами социологии здоровья занимаются и другие исследователи факультета социологии и философии Европейского университета в Санкт-Петербурге (см., например: Бороздина 2014; 2011; 2010; 2009).
Практическому осмыслению культуры здоровья детей посвящены научно-методические публикации воспитателей и других сотрудников ДОУ, которые также следует учитывать при изучении заявленной темы. Они рассматривают практики своих учреждений по формированию здорового образа жизни и профилактике заболеваний, главным образом с помощью гигиенических правил. Большая часть предлагаемых методик ориентирована на здоровую среду внутри ДОУ, где с детьми взаимодействуют его сотрудники – воспитатели, музыкальные работники, медики (Худайбердина, Лизунова 2014; Горелова 2015; Зорина и др. 2015; Самылова и др. 2015; Найденова и др. 2017 и др.). Основой для формирования культуры здоровья для сотрудников ДОУ служат программы дошкольного образования. Воспитатели ДОУ признают также большую роль семьи в формировании ЗОЖ у ребенка, объявляя детский сад «местом педагогического просвещения родителей» (Филипская 2015). На этой площадке реализуются традиционные, интерактивные, просветительские мероприятия, направленные на формирование у родителей понятия и принципов культуры здоровья (Филипская 2015; Караваева, URL; Бызова, Нурмиева 2018).
Следует отметить, что представители российской медицинской антропологии практически не уделяют внимание особенностям здоровья детей дошкольного возраста (и в целом детского и подросткового возраста). В то же время отечественная медицинская антропология как социальная дисциплина базируется на фундаменте тех подходов, которые сформировались на основании анализа проблем болезни и врачевания в их культурном и социально-экономическом контекстах (Михель 2015). Напротив, в зарубежной медицинской антропологии проблемам семейного здоровья уделяют большое внимание. Здоровье как семейное дело рассмотрено в работах американского ученого Линды Гарро, в аспекте принятия семьями решений в области здравоохранения в рамках их повседневной жизни, обусловленной разным культурным и социально-экономическим статусом (Лехциер 2015: 30–42; Финкельштейн 2018: 79–93; Garro L.C. 2010; Garro L.C. 2011; Garro L.C. and K.E. Yarris, 2009).
Исследования медицинских работников, социологов, работников ДОУ продемонстрировали те болевые точки, с которыми имеет дело пациент, проявляя заботу о своем здоровье. Для ребенка дошкольного возраста социальными структурами, формирующими его здоровье, являются семья и детский сад. И если в рамках ДОУ, судя по публикациям, формирование здорового образа жизни программно и практически осуществляется, то семья остается за рамками исследовательского поля, в то же время являясь главной площадкой для достижения этой цели и трансляции здоровьесберегающих паттернов своему подрастающему поколению. Здесь больше говорят о проблемах и отсутствии образцов для подражания, чем о системной работе как с этим институтом, так и этого института со своим подрастающим поколением. Сложившаяся ситуация ставит вызов перед исследователем, работающим в рамках медицинской антропологии.
Характеристика выборки и методов получения информации
Достижению поставленной цели работы и должны способствовать репрезентативность выборки респондентов для исследования и релевантность методов получения информации. Для этого мною было проведено анкетирование, охватывающее родителей или родственников детей дошкольного возраста и взяты интервью у родителей и родственников детей дошкольного возраста, воспитателей и медицинских работников дошкольных образовательных учреждений, сторонних заинтересованных экспертов. В итоге статистические данные, визуализированные в графиках, будут связаны с индивидуальными нарративами, которые позволят подтвердить или опровергнуть и точно дополнить полученные «большие данные» в масштабах небольшого региона, которым стала Тюменская область (без ХМАО и ЯНАО). Далее я остановлюсь на характеристике каждого источника исследования подробнее.
Анкетирование
В мае – июне 2018 г. было проведено анонимное анкетирование родителей или родственников (среди последних чаще бабушек) детей возраста от 3 до 7 лет из трех ДОУ: детский сад № 149 в пос. Матмасы г. Тюмени (73 заполненных анкеты); детский сад № 183 г. корпус 1 г. Тюмени (140 заполненных анкет); детские сады «Солнышко» и «Малышок» с. Бердюжье Тюменской области (87 заполненных анкет, ответы представлены в совокупной выборке). Всего получено 300 анкет.
Социально-демографический портрет респондентов анкеты:
ДОУ № 149: женщин 85%, мужчин 15%; средний возраст 34 года; образование высшее (включая неоконченное) 50%, средне-специальное 31%, среднее 19%.
ДОУ № 183: женщин 92%, мужчин 8%; средний возраст 37 лет; образование высшее 89%, средне-специальное 10%, среднее 1%.
ДОУ с. Бердюжья: женщин 93%, мужчин 7%; средний возраст 33 года; образование высшее 38,5%, средне-специальное 43%, среднее 18,5%.
Данные анкетирования позволят оценить проблему в целом в ее количественном выражении, обратив внимание и на некоторые качественные различия в выборе медицинских систем. Вопросы анкеты помогают раскрыть особенности поведения родителей во время болезни ребенка, их отношение к разным медицинским системам и средствам, источники информации о них, а также специфику профилактики заболеваний как часть ЗОЖ в семье. Можно посмотреть на проблемную рамку «город» – «село», для чего анкетирование проведено в ДОУ областной столицы и в селе одного из районов юга Тюменской области, достаточно удаленного от г. Тюмени. Можно оценить социально-экономические факторы, оказывающие влияние на выбор той или иной медицинской системы. Мною выбраны ДОУ, находящиеся в разных районах города: ДОУ № 149 – на окраине г. Тюмени, в пос. Матмасы; ДОУ № 183 – в центре г. Тюмени. Субъективные и объективные показатели уровня материального благополучия семей в этих ДОУ (визуальное наблюдение, информация заведующих ДОУ, данные анкет о месте работы родителей или родственников, средняя стоимость жилья в районе, личные сообщения при интервьюировании) позволяют охарактеризовать эти выборки как аудитории «с невысокими доходами» и «средними доходами или доходами выше среднего» соответственно. Некоторые вопросы анкеты предполагали развернутые ответы, что также дает возможность качественно оценить выбор анкетируемых тех или иных медицинских практик.
Интервью
В июле – октябре 2018 г. был взят ряд интервью у родителей или родственников, дети которых на момент интервьюирования посещали ДОУ (интервьюирование не закончено). Для родителей интервью проходили с опорой на вопросы анкеты, однако глубже и шире их. Опрашиваемые выбраны по нескольким критериям: 1) исходя из разного места жительства – семьи из г. Тюмени и с. Бердюжья Тюменской обл., в основном в соответствии с теми ДОУ, где проводилось анкетирование; 2) исходя из разного имущественного положения (семьи с низкими доходами и семьи со средними доходами); 3) исходя из разного социального статуса (полные и неполные семьи, а также семьи, где ребенок находится под опекой); 4) исходя из разного уровня образования родителей и родственников. Идеальными интервьюируемыми для меня стали те, кто совпадает по большинству параметров с типичным респондентом анкеты. Например, для ДОУ № 149 это: женщина, ей 34 года (критерий относительный и может варьировать как в большую, так и в меньшую стороны, но незначительно), у нее высшее или средне-специальное образование. В итоге интервьюируемая С.Ю. – женщина, 41 года, со средне-специальным образованием, социальная ступень – малообеспеченная (живет на пособия для детей по утере кормильца и небольшую зарплату; работать она начала за месяц до интервью).
При выборе некоторых интервьюируемых релевантным было их осознанное отношение к здоровью ребенка и приверженность определенному образу жизни (в том числе здоровому), что определяет качественный уровень ответов на вопросы. Будут проинтервьюированы эксперты в форме свободной беседы, во-первых, у воспитателей и медицинских работников ДОУ, во-вторых, у сторонних заинтересованных экспертов популярных в регионе Интернет-форумов, ориентированных на обсуждение проблем здоровья детей, в том числе дошкольного возраста. Использование метода интервью уточняет отдельные аспекты проблемы, позволяя рассматривать ее глубже и качественнее.
С целью качественного рассмотрения проблем культуры здоровья был использован набор современных приемов. В игровой форме дети рассказывали о своем отношении к болезни, докторам, средствам и способам лечения (метод интервью-игры). С детьми был проведен совместный просмотр мультфильмов на медицинскую тематику, когда дети комментировали эпизоды и высказывали свое мнение об увиденном. Были проанализированы коллекции игрушек детей дошкольного возраста с целью определения стратегии медикализации в рамках семьи и рассмотрены «уголки здоровья» и стенды о здоровье в ДОУ. Также мной проанализированы наборы лекарственных средств, которые используются в семьях для профилактики и лечения заболеваний и представляют разные стратегии медикализации частного быта.
Такой аналитический диалог основан как на авторском подходе к проблемам медицинской антропологии, так и на опыте других исследователей, в частности Л. Гарро. В проекте «Здоровье как семейное дело: здоровье и благополучие в жизни семей среднего класса (с двумя зарабатывающими членами семьи) Лос-Анджелеса» (2011–2012 гг.) Л. Гарро использует комплексные методы, включающие видеозаписи повседневной семейной жизни, полученные в течение четырех дней, а также интервью о здоровье и благополучии, взятые у обоих родителей (см.: Лехциер 2015: 41). Она же стала куратором когнитивного аспекта медицинской антропологии, который зародился в 70–80-е годы в качестве исследовательского направления «Medical Choice» («Медицинский выбор») (см.: Лехциер 2015: 30–42; Финкельштейн 2018: 79–93)4.
Примечания:
1 Американский медицинский антрополог А. Клейман под потреблением медицинских услуг понимал «устойчивые, рефлексивные и воспроизводящиеся адаптивные практики сохранения, поддержания и улучшения здоровья посредством обращения к профессиональному сектору медицины» (цит. по: Вялых 2015: 128). В настоящем исследовании данные практики включают и альтернативные медицинские системы (целительство, народную медицину – этномедицину, традиционную восточную медицину и др.).
2 Источник карты: http://hge.spbu.ru/mapgis/subekt/tumenskaya/tumenskaya.html
3 Источник карты: https://st.gid.turtella.ru/img/25/6vhu-l.jpg
4 Результаты исследования будут представлены в следующей статье.
Библиография
Garro, L.C. (2011) Enacting Ethos, Enacting Health: Realizing Health in the Everyday Life of a California Family of Mexican Descent, Ethos, No. 39, p. 300–330.
Garro, L.C. and Yarris K.E. (2009) «A Massive Long Way»: Interconnecting Histories, a «Special Child», ADHD, and Everyday Family Life, Culture, Medicine and Psychiatry, No. 33, p. 559–607.
Garro, L.C. (2010) Beyond the Reproduction of Official Accounts: Parental Accounts Concerning Health and the Daily Life of a California Family, Medical Anthropology Quarterly, No. 24, p. 472–499.
Аймалетдинов, Т.А., Моженкова, Е.М. (2015) Угрозы принципам социальной справедливости в российской системе здравоохранения, Мониторинг общественного мнения: Экономические и социальные перемены, № 6, с. 67–78.
Аладышкина, А.С., Лакшина, В.В., Леонова, Л.А., Максимов, А.Г. (2018) Эколого-экономическое моделирование влияния окружающей среды на заболеваемость подрастающего поколения на примере Нижегородской области, Социальные аспекты здоровья населения России, Т. 2, № 60, с. 1–15.
Арбитайло, И.Я. (2014) Социальные последствия реформ здравоохранения, Современные проблемы науки и образования, № 6, с. 1603.
Арбитайло, И.Я. (2015) Медицинская услуга в зеркале общественного мнения: проблема качества, Вестник Тюменского государственного университета. Социально-экономические и правовые исследования, Т. 1, № 3, с. 73–82.
Арбитайло, И.Я., Давыденко, В.А. (2013) Становление и развитие рынка платных медицинских услуг в Тюменской области, Современные проблемы науки и образования, № 6, с. 974.
Банюшевич, И.А., Денисов, А.П., Бабенко, А.И., Куцевал, Е.В. (2014) Удовлетворенность родителей организацией медицинского обслуживания детей в детских поликлиниках в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», Фундаментальные исследования, № 4–3, с. 453–456.
Баранов, А.А. (2006) Состояние здоровья детей в Российской Федерации как фактор национальной безопасности. Пути решения существующих проблем, Справочник педиатра, № 3, с. 9–14.
Баранов, А.А. (2012) Состояние здоровья детей в Российской Федерации, Педиатрия, Т. 91, № 3, с. 9–14.
Баранов, А.А., Кучма, В.Р. (2008) Профилактические основы развития приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в интересах детей, Здравоохранение Российской Федерации, № 1, с. 10–11.
Баранов, А.А., Кучма, В.Р., Сухарева, Л.М. (2009) Состояние здоровья современных детей и подростков и роль медико-социальных факторов в его формировании, Вестник Российской академии медицинских наук, № 5, с. 6–10.
Баранов, А.А., Альбицкий, В.Ю. (2018) Состояние здоровья детей России, приоритеты его сохранения и укрепления, Казанский медицинский журнал, Т. 99, № 4, с. 698–705.
Бармина, Т.В. (2009) Культура потребления медицинских услуг в современном российском обществе: автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. соц. наук (14.00.52), Волгоград, 23 с.
Бороздина, Е.А. (2009) «Правильная» беременность: рекомендации медиков и советы обывателей. Е. Здравомыслова, А. Темкина (ред.), Здоровье и доверие: гендерный подход к репродуктивной медицине, СПб.: Издательство Европейского университета в Санкт-Петербурге, с. 254–278.
Бороздина, Е.А. (2010) На приеме у гинеколога: забота как составляющая профессиональной деятельности врача, Женщина в российском обществе, № 1, с. 77–90.
Бороздина, Е.А. (2011) Медицинская помощь беременным: в поисках заботы. Е. Здравомыслова, А. Темкина (ред.), Здоровье и интимная жизнь: социологические подходы, СПб.: Издательство Европейского университета в Санкт-Петербурге, с. 54–83.
Бороздина, Е.А. (2014) Репродуктивная медицина: социальный контроль и родительская ответственность (от редакции), Журнал исследований социальной политики, № 12(3), с. 319–320.
Бызова, Э.Р., Нурмиева, М.В. (2018) Интегрированный подход в работе с семьей по формированию культуры здоровья дошкольников. О.Н. Широков (ред.), Научные исследования и современное образование: материалы II Междунар. науч.-практ. конф. (Чебоксары, 26 март 2018 г.), Чебоксары: ЦНС «Интерактив плюс», с. 53–56.
Вишневский, А. (2015) Глобальные демографические вызовы здравоохранению, Демоскоп Weekly, № 653–654 (http://www.demoscope.ru/weekly/2015/0653/tema01.php) (04.11.2018).
Вялых, Н.А. (2015) Факторы воспроизводства социального неравенства в сфере потребления медицинских услуг, Социологические исследования, № 11, с. 126–132.
Горелова, М.Г. (2015) Как сформировать у детей дошкольного возраста правильное отношение к своему здоровью. О.Н. Широков (ред.), Образовательная среда сегодня: стратегии развития: материалы IV Междунар. науч.-практ. конф. (Чебоксары, 11 дек. 2015 г.), Чебоксары: ЦНС «Интерактив плюс», № 3 (4), с. 256–258.
Давыденко, В.А., Ромашкина, Г.Ф., Тарасова, А.Н. (2016) Институциональные ловушки развития сферы здравоохранения (на примере Тюменской области), Primo aspectu, № 3 (27), с. 12–25.
Ефименко, С.А. (2007) Социология пациента: автореф. дис. на соиск. учен. степ. док. соц. наук (14.00.52), М., 49 с.
Журавлева, И.В. (2013) Почему не улучшается здоровье россиян, Вестник Института социологии, № 6, с. 163–176.
Здоровье и доверие: гендерный подход к репродуктивной медицине: сборник статей (2009). Е. Здравомыслова, А. Темкина (ред.), СПб.: Издательство Европейского университета в Санкт-Петербурге.
Здоровье и интимная жизнь: социологические подходы: сборник статей (2011). Е. Здравомыслова, А. Темкина (ред.), СПб.: Издательство Европейского университета в Санкт-Петербурге.
Здравомыслова, Е.А., Темкина, А.А. (2009) «Врачам я не доверяю, но…» преодоление недоверия к репродуктивной медицине, Здоровье и доверие: гендерный подход к репродуктивной медицине, СПб: Изд-во ЕУСПб, с. 179–210.
Здравомыслова, Е.А., Темкина, А.А. (2011) Введение. Гендер, здоровье, медицина и интимная жизнь. Е. Здравомыслова, А. Темкина (ред.). Здоровье и интимная жизнь: социологические подходы: сборник статей, СПб.: Издательство Европейского университета в Санкт-Петербурге, с. 6–21.
Здравомыслова, Е.А., Темкина, А.А. (2012) Доверие и сотрудничество врача-гинеколога и пациентки. В.Л. Лехциер (ред.), Общество ремиссии: на пути к нарративной медицине, Самара, с. 124–168.
Зорина, Т.Д., Сарварова, Ж.Г., Вагапова, В.А. (2015) Здоровьесберегательная деятельность в период адаптации ребенка к условиям детского сада. О.Н. Широков (ред.), Актуальные направления научных исследований: от теории к практике: материалы III Междунар. науч.-практ. конф. (Чебоксары, 29 янв. 2015 г.), Чебоксары: ЦНС «Интерактив плюс», с. 95–96.
Караваева, М.В. Работа с родителями по укреплению здоровья детей (https://www.maam.ru/detskijsad/rabota-s-roditeljami-po-ukrepleniyu-zdorovja-detei.html) (23.11.2018).
Кононова, А.Е. (2016) Социально-экономические факторы детского здоровья в России, Социологические исследования, № 4, с. 94–102.
Конституция Российской Федерации (http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_28399/8c815f376c72a61b3df7905bb5aae9f144d2cb0d/) (12.11.2018).
Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года (http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom%2012/1-9.pdf) (11.10.2018).
Ледовских, Ю.А., Панкевич, В.И., Югай, М.Т. (2016) Факторы, влияющие на выбор медицинских услуг в педиатрии, Вестник Росздравнадзора, № 3, с. 74–80.
Лехциер, В.Л. (2015) Линда Гарро и ее медико-антропологические исследования: основные работы, проблемы, идеи. В.И. Харитонова (ред.), Медицинская антропология, проблемы, методы, исследовательское поле: сб. статей, М.: ООО «Публисити», с. 30–42.
Маркова, А. И., Ляхович, А. В., Гутман, М. Р. (2012) Образ жизни родителей как детерминанта здоровья детей, Гигиена и санитария, Т. 91, № 2, с. 55–61.
Михайлова, Д.О., Седова, Н.Н. (2010) Социологический анализ культуры потребления медицинских услуг в крупном промышленном городе, Социология города, № 1, с. 3–9.
Михель, Д.В. (2015) Медицинская антропология: исследуя опыт болезни и системы врачевания, Саратов: Сарат. гос. техн. ун-т.
Найденова, Е.А., Зембеля, И.А., Васильева, С.О., Киселева, М.А. (2017) Здоровьесберегающие технологии в дошкольном образовательном учреждении, Психология и педагогика в системе современного образования: материалы I Междунар. Науч.-практ. конф. (Новосибирск, 20 сент. – 25 окт. 2017 г.), Новосибирск: «Центр развития научного сотрудничества», с. 94–98.
Полунина, Н.В., Полунина, В.В., Кудряшова, Л.В., Авсаджанишвили, В.Н. (2012) Итоги реализации национального проекта «Здоровье» в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях, Педиатрия, Т. 91, № 3, с. 21–25.
Разварина, И.Н., Фахрадова, Л.Н. (2016) Факторы риска снижения здоровья детского населения Вологодской области, Экономика и социум, № 7 (26), с. 256–266.
Рапопорт, И.К., Храмцов, П.И., Звездина, И.В., Сотникова, Е.Н. (2009) Состояние здоровья воспитанников детских дошкольных учреждений Москвы, Российский педиатрический журнал, № 2, с. 49–52.
Рыбакова, М.В., Тюрина, И.Ю. (2008) Формирование здоровья детей первого года жизни в Московской семье, Социологические исследования, № 10, с. 127–132.
Самылова, С.А., Вязова, М.И., Солодилова, С.М. (2015) Компоненты и пути формирования здорового образа жизни детей дошкольного возраста. О.Н. Широков (ред.), Развитие современного образования: теория, методика и практика: материалы III Междунар. науч.-практ. конф. (Чебоксары, 5 февр. 2015 г.), Чебоксары: ЦНС «Интерактив плюс», с. 78–80.
Светличная, Т.Г., Цыганова, О.А., Борчанинова, Е.Л. (2011) Медико-социологический подход к анализу потребления медицинских услуг: основные положения, Социальные аспекты здоровья населения: электронный научный журнал, Т. 20, № 4, с. 15.
Семенова, В.Г. (2005) Обратный эпидемиологический переход в России, М.: ЦСП.
Семенова, Н.В., Вяльцин, А.С., Кошелева, И.И., Вишнякова, Д.В., Жернакова, Г.Н. (2017) Здоровье детей дошкольного возраста и средовые факторы в дошкольной образовательной организации, Современные проблемы науки и образования: электронный научный журнал, № 6, с. 71.
Тарасова, А.Н., Арбитайло, И.Я. (2013а) Востребованность платных медицинских услуг в Тюменской области, Вестник Тюменского государственного университета. Социально-экономические и правовые исследования, № 8, с. 123–129.
Тарасова, А.Н., Арбитайло, И.Я. (2013б) Развитие рынка платных медицинских услуг в Тюменском регионе, Теория и практика общественного развития, № 10, с. 100–103.
Темкина, А.А (2011) Контрацептивные практики российских женщин: (без)опасность и медикализация. Е. Здравомыслова, А. Темкина (ред.), Здоровье и интимная жизнь: социологические подходы: сборник статей, СПб.: Издательство Европейского университета в Санкт-Петербурге, с. 210–239.
Темкина, А.А. (2014) Медикализация репродукции и родов. Борьба за контроль, Журнал исследований социальной политики, Т. 12, № 3, с. 321–336.
Темкина, А.А. (2017) Чего хочет женщина: социологические исследования платного сегмента родовспоможения, Журнал акушерства и женских болезней, Т. 66, № S, с. 80–81.
Указ Президента Российской Федерации от 29.05.2017 г. № 240 «Об объявлении в Российской Федерации десятилетия детства» (http://kremlin.ru/acts/bank/41954) (11.10.2018).
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (последняя редакция) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/) (10.10.2018).
Федеральный закон от 29.12.2012 № 273-ФЗ (ред. от 29.12.2017) «Об образовании в Российской Федерации» (http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_140174/) (11.10.2018).
Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ (последняя редакция) «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_22481/) (13.10.2018).
Филипская, С.В. (2015) Здоровый образ жизни дошкольников. О.Н. Широков (ред.), Образовательная среда сегодня: стратегии развития: материалы IV междунар. науч.-практ. конф. (Чебоксары, 11 дек. 2015 г.), Чебоксары: ЦНС «Интерактив плюс» с. 418–419.
Финкельштейн, И.Е. (2018) Модель принятия терапевтических решений в когнитивной медицинской антропологии Линды Гарро, Вестник Санкт-Петербургского университета. Социология, Т. 11, вып. 1, с. 79–93.
Храмцов, П.И., Березина, Н.О. (2014) Состояние здоровья и образ жизни современных дошкольников, Воспитание и обучение детей младшего возраста: сборник материалов международной научно-практической конференции, № 2, с. 64.
Худайбердина, С. Р., Лизунова, Л.Н. (2014) Организация здоровьесберегающей среды в дошкольном образовательном учреждении. Е.В. Елисеев (ред.), Безопасность и адаптация человека к экстремальным условиям среды и деятельности: сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Челябинск, 17–18 апр. 2014 г.), Челябинск: Издательство Челябинского государственного университета, с. 52–56.
Цыбульская, И.С., Цыбульский, В.Б., Леонов, С.А., Низамова, Э.Р. (2014) Здоровье детей города и села в Российской Федерации, Социальные аспекты здоровья населения: электронный научный журнал, Т. 36, № 2, с. 1–20 (http://vestnik.mednet.ru/content/view/556/30/lang,ru/) (24.10.2018).
Шабунова, А.А., Кондакова, Н.А. (2017) Условия жизни семей с новорожденными детьми и факторы формирования здоровья в детстве, Социологические исследования, № 3, с. 106–114.
Шилова, Л.С. (2012) Российские пациенты в условиях модернизации здравоохранения. Стратегии поведения, Saarbruken: LAMBERT Academic Publishing.