© 2013 Н.В. Черняк
МАиБ 2013 – № 2 (6)
Ключевые слова: биоэтика, этический комитет, клиническая практика, акушерство, репродуктивная этика, конфликт матери и плода, беременность, принудительная госпитализация, фенилкетонурия (ФКУ), США
Аннотация: Продолжающиеся споры о статусе плода (Harris 2000) обусловили трудности урегулирования конфликтов в клинической практике, относящихся к области репродуктивной этики. Рассматриваемая ситуация является примером этической дилеммы конфликта матери и плода. В статье дилемма анализируется с позиций теории прав (Beauchamp и Childress 2009), принциплизма (Beauchamp и Childress 2009) и феминистских подходов биоэтики (Dworkin 1994; Sherwin 2007). Сначала рассматриваются моральные и правовые обязательства пациента в контексте пренатальной и репродуктивной этики. Затем автор обращается к более широкому кругу вопросов, затрагивая такие аспекты, как взаимоотношения врача и пациента, динамика отношений в семье и общественное здравоохранение. В заключении приводятся рекомендации1.
Ситуация из клинической практики: этический анализ2:
Больная фенилкетонурией (ФКУ) приходит на прием к своему акушеру-гинекологу. Ранее в результате первой беременности у женщины появился на свет ребенок с синдромом материнской ФКУ. В связи с высоким риском материнской ФКУ для плода, лечащий врач тогда рекомендовал пациентке избегать беременности в будущем. Однако она и ее муж хотят еще одного ребенка, поэтому женщина забеременела. Она уверяет, что будет стараться избегать не рекомендованных врачом продуктов питания, поскольку хочет родить здорового ребенка. Тем не менее, вследствие пережитого ей опыта тяжелой госпитализации во время предыдущей беременности, пациентка отказывается ложиться на стационарное лечение, которое позволит предотвратить нанесение вреда плоду посредством назначения перкутанно белковых добавок без фенилаланина. Лечащей акушер-гинеколог интересуется, существует ли возможность возложить на пациентку обязанность, моральную или установленную законом, соблюдать рекомендованную диету, чтобы предотвратить рождение еще одного ребенка с материнской ФКУ. Врач обращается с этим вопросом в этический комитет больницы (McGowan 2013)3.
Тезисное изложение текста статьи на английском языке
Рассматриваемая ситуация из клинической практики является примером этической дилеммы конфликта матери и плода, которая определяется как столкновение прав матери с правами плода (Harris 2000). Права матери по отношению к плоду понимаются авторами по-разному в зависимости от их видения беременной женщины и плода как единого целого или же, напротив, как двух самостоятельных единиц. Для иллюстрации существующих в американской биоэтической традиции точек зрения по этому вопросу автор обращается к обзору научных трудов, подготовленных Рональдом Дворкиным, посвященных аборту (Dworkin 1994; Meleo-Erwin and Katz Rothman 2010; Steinbock 2011). В целом, все примеры этической оценки статуса плода приводят к противопоставлению в той или иной степени интересов беременной женщины и плода. Чтобы преодолеть этот конфликт, автор предлагает рассмотреть ситуацию с позиций этики заботы (Sherwin 2007) и модели фетоматеринских взаимоотношений Лизы Харрис (Harris 2000). В результате дискуссии делается заключение, правомерно ли накладывать на мать моральное обязательство не допускать причинение предотвратимого пренатального вреда плоду (Steinbock 2011; Robertson 1994).
В качестве возможного контраргумента сделанному в первой части статьи заключению приводится биоэтическое положение о праве родителей на свободу в принятии решений, касающихся продолжения рода (Robertson 1994; Steinbock 2011), в основе которого лежит этический принцип уважения автономии личности. В дальнейшем анализируется состоятельность данного контраргумента в контексте рассматриваемого клинического случая (Harris 2000; Robertson 1994; Benatar 1999). Наконец, оговариваются условия, при которых репродуктивная свобода индивида может быть ограничена, и обсуждается наличие серьезного этического обоснования для ограничения репродуктивного выбора родителей в данном случае (Robertson 1994).
Во второй части статьи автор переходит от анализа моральных обязанностей беременной женщины по отношению к плоду к анализу обязанностей, установленных законом. На основе обзора литературы, автор рассуждает, могут ли рассматриваемые моральные обязательства получить юридическую силу (Beauchamp and Childress 2009; Harris 2000). Рассуждения о возможности обеспечить правовой санкцией моральные обязательства беременной перед плодом снова приводят к необходимости определиться, обладают ли они одинаковым статусом, и чьи права, беременной женщины или плода, имеют приоритет (Harris 2000; Hellsten 2002; Steinbock 2011; Thomson 1971; Meleo-Erwin and Katz Rothman 2010).
Анализ возможного юридического разрешения конфликта матери и плода проводится с позиций американской правовой традиции, в которой этический принцип уважения автономии личности защищает свободу действий матери во время беременности (Robertson 1994), однако ограничен другим этическим принципом непричинения вреда плоду (Beauchamp and Childress 2009; Steinbock 2011) и юридическим понятием parens patriae (Paris, Schriber and Moreland 2007; Parens and Knowles 2007). Основываясь на выводах американских биоэтиков (Steinbock 2011; Harris 2000; Robertson 1994), автор рассуждает, необходимо ли и возможно ли перевести моральные обязательства матери перед плодом в юридические (Harris 2000; Robertson 1994).
В заключительной части статьи затрагивается более широкий круг вопросов, которые необходимо учитывать при вынесении этической оценки: необходимость сохранения доверительных отношений между врачом и пациентом, недопустимость изменения динамики отношений в семье и важность осуществления на уровне общественного здравоохранения контроля за защитой плода от предотвратимого вреда в период внутриутробного развития (Robertson 1994: 173). Наконец, приводятся рекомендации по разрешению данной клинической ситуации, подтвержденные выводами специалистов в области репродуктивной этики (Robertson 1994; Steinbock 2011).
Примечания:
1 Статья представляет собой студенческую работу, выполненную в рамках Международной программы Фогарти по обучению этике. Ответственность за излагаемый материал полностью несет автор. Излагаемый материал может не совпадать с официальным мнением Университета Кейс Вестерн Резерв или Международного центра Фогарти.
2 Из McGowan (McGowan 2013). Используется с разрешения автора. Ситуация из клинической практики для этического анализа основана на информации, которая представлена в следующих опубликованных работах (Steinbock 2014; Robertson, Schulman 1987).
3 Ситуацию из клинической практики, которая представлена для анализа, следует рассматривать с позиций современных американских правовых и социальных условий. Дискуссия в статье опирается на американскую научную школу и ее традиции дискурса в области репродуктивной этики.
Библиография / References
Beauchamp, T. J., Childress, J. F. (2009) Principles of Biomedical Ethics, 6th ed., Oxford University Press, 2009, 432 p.
Benatar, D. (1999) The Unbearable Lightness of Bringing into Being, Journal of Applied Philosophy, 16 (2), p. 173-180.
Dworkin, R. (1994) Life’s Dominion: An Argument about Abortion, Euthanasia, and Individual Freedom, Vintage, 288 p.
Harris L. H. (2000) Rethinking maternal fetal conflict: gender and equality in perinatal ethics, Obstetrics and Gynecology, 96 (5 Pt 1), p. 786-791.
Hellsten, S. K. (2002) Multicultural issues in maternal–fetal medicine. D L. Dickenson (ed.), Ethical Issues in Maternal Fetal Medicine, Cambridge University Press, p. 39-60.
McGowan, M. L. (2013) Reproductive Ethics Unit Paper. BETH 402: Foundations in Bioethics II, Spring Semester [Blackboard materials]. Cleveland, Ohio, USA: Case Western Reserve University (https://blackboard.case.edu/).
Meleo-Erwin, Z., Katz Rothman, B. (2010) ‘Choice’ and Justice: Motherhood in a Global Context. L. Davies, R. Daellenbach, M. Kensington (eds.), Sustainabiity, Midwifery and Birth, p. 45–58.
Parens, E., Knowles, L. P. (2007) Reprogenetics and Public Policy: Reflections and Recommendations. L. Knowles, G. Kaebnick (eds.) Reprogenetics: Law, Policy and Ethical Issues, p. 253–294.
Paris, J. J., Schreiber, M. D., Moreland, M. (2007) Parental refusal of medical treatment for a newborn, Theoretical Medicine and Bioethics, 28, p. 427–441.
Robertson, J. (1994) Children of Choice: Freedom and the New Reproductive Technologies, Princeton University Press, 281 p.
Sherwin, S. (2007) Feminist Approaches to Health Care Ethics. R. E. Ashcroft, A. Dawson, H. Draper, J. R. McMillan (eds.), Principles of Health Care Ethics, p.79-85.
Steinbock, B. (2011) Life Before Birth, Oxford Scholarship Online (http://www.oxfordscholarship.com/view/10.1093/acprof:oso/9780195341621.001.000 1/acprof-9780195341621) (10.02.2014).
Thomson, J .J. (1971) A Defense of Abortion, Philosophy and Public Affairs, Vol. 1 No. 1, p. 47–66.
Steinbock, B. (2011) Maternal Fetal Conflict, Life Before Birth: The Moral and Legal Status of Embryos and Fetuses, Oxford Scholarship Online (http://www.oxfordscholarship.com/view/10.1093/acprof:oso/9780195341621.001.000 1/acprof-9780195341621) (10.02.2014).
Robertson, J. A., Schulman, J. D. (1987) Pregnancy and Prenatal Harm to Offspring: The Case of Mothers With PKU, Hastings Center Report, 17 (4), p. 23–33.