Трансформация образов врача и больного в истории культуры

© 2012 Б.В. Марков, Г.Г. Хубулава

МАиБ 2012 – № 2 (4)


Ключевые слова: Ключевые слова: болезнь, пациент, врач, чума, норма, Асклепий, Дионис, Эдип.

Аннотация: В рамках данной статьи авторы проводят анализ того, какие изменения претерпевали взаимоотношения между врачом, пациентом и болезнью с древних времен до наших дней, приходя в результате своих размышлений к интересным философским выводам.


«Пациент не может быть человеком. Это два совершенно разных понятия. Делаясь пациентом, человек утрачивает свое «я». Стирается личность, остается животная оболочка, смесь страха и надежды, боли и сна. Человеком там и не пахнет. Человек где-то за пределами пациента дожидается возможного воскрешения. А для духа нет страшнее, чем стать просто телом» (Петросян 2009: 50).

И впрямь, сегодня получается, что при встрече троих: человека, болезни и врача, пациент из человеческого существа на словах, а значит и на деле, превращается в «случай», сложный, интересный, особенный или штатный, но все-таки «случай».

Образ больного в истории культуры

Древние лекари, (как принято теперь говорить «на заре человечества»)  склонны были наделять каждый недуг некими личностными качествами. Так, у Гиппократа, а позднее у Парацельса и Авиценны мы встречаем упоминания о том, что в некоторых племенах тяжело страдающий в болезни человек считался одержимым злым духом. Дух, терзающий несчастного, можно изгнать только когда удастся заставить его устами больного назвать врачевателю свое имя. В точности как в средневековом обряде экзорцизма. Затем в темени больного специальным инструментом врач проделывал отверстие, через которое злой дух покидал тело. Свидетельством удачного исхода болезни служили для врача крики, которые несчастный издавал во время этой операции.

Все происходит почти также как в наши дни: диагностика (вызывание духа на откровенность) и хирургическое вмешательство. Несмотря на то, что античные и раннесредневековые авторы, как правило, признавали подобные манипуляции опасными и губительными, именно с них, как кажется, нужно начинать поиски истоков волнующей нас проблемы.

Для врача, чьей первой задачей является исцеление или облегчение мучений больного, в данном ритуале пациент как личность не отвечает за свои слова и действия. Все попытки сопротивления действиям врача – есть происки болезни или злого духа, некоего Другого, причиняющего пациенту страдания. Именно с этим Другим и имеет дело лекарь. Именно против него (а не против пациента) и направлены все жестокие насильственные действия врача, призванные изгнать болезнь из тела.

У многих  народов  в разных  частях света миссия врача была возложена на шамана племени. Шаман – «одаренный чародейской силой врач, поэт и музыкант в одном лице»,  прежде проходил обряд посвящения.

В этнографической литературе опубликовано множество описаний таких обрядов, в том числе мы находим их в книге Мирча Элиаде «Шаманизм: Архаические техники экстаза». На основе этнографических данных по сибирскому шаманству М. Элиаде перечисляет несколько ритуально-символических способов инициации неофита: «Его или “расчленяли и пожирали боги”, или “перековывали небесные кузнецы”, или “варили в котлах”. Иногда рассказывают, что под кожу посвящаемому духи вводят колдовские камни, запускают змей, червей, личинки жуков, вставляют в скелет особую “шаманскую кость”.

В то время как тело шамана лежит расчлененным или варится в котле, приобретая новые сакральные качества, отделенную от тела душу шамана возносит на вершину мирового древа гигантская птица с железными перьями и длинным хвостом, птица-прародительница шаманов; она помещает душу в яйцо, лежащее в ее гигантском гнезде, и высиживает, пока дух шамана не приобретет сакральной зрелости. Потом душа шамана вылупляется из яйца и входит в обновленное и воссоединенное тело. Посвящаемый воскресает уже не профаном, а шаманом, готовым к своему служению. Инициация завершена.

Выбор или посвящение шамана в Южной Америке также сохраняет совершенную схему ритуальной смерти и воскрешения. Но смерть может быть внушена и другими средствами: крайнее утомление, пытки, пост, побои и т.п. Когда молодой хиваро решает стать шаманом, он целыми днями не притрагивается ни к какой пище, пьет наркотические напитки, особенно табачный сок. Мастер внезапно начинает бить неофита, пока тот не упадет на землю без сознания. Когда он просыпается, у него болит все тело: это служит доказательством того, что им овладел дух; по существу, страдания, интоксикация и побои, вызвавшие потерю сознания, некоторым образом отождествляются с ритуальной смертью.

Автор приводит слова шамана, так сформулировавшего сущность  инициации: “Не простое это дело — шаманское дело! Умереть приходится и снова ожить – такое это дело!”» (Элиаде,  1964, сс. 46–49).

Лишь искусный шаман, сумевший «исцелить себя от смерти» (пройти обряд-испытание, то есть попросту вернуться с того света) мог быть врачом племени. Отныне ему не страшна была никакая смерть и болезнь, поскольку шаман-целитель был со смертью и болезнью на «ты», повелевал ими. В момент врачебной манипуляции, осуществляемой шаманом, кричит не пациент-человек, а недуг, покидающий его. Так человек, ставший пациентом (patientis – терпящий, претерпевающий), условно лишается личностного человеческого статуса.

Болезнь, доверяющая его заботе врача, зачастую лишает подопечного права выбора и самостоятельного решения – то есть свободы как основного качества присущего личности. Он – пациент – действительно, превращается в «случай», предмет исследования врача. Развитие современных технологий позволяет врачу на определенном этапе дистанцироваться от личности пациента, которого «заменяет» кардиограмма, снимок томографа, рентгеновского аппарата, список результатов анализов и т.д. Против такого подхода выступил Мишель Фуко: «Почему в определенный момент консилиум просвещенных инквизиторов решает, что такие меры как обертывание, ванны, введение электродов в мозг и коктейля из препаратов в кровь – действия, заглушающее симптомы болезни, но на деле только глубже загоняющие ее в сознание больного, способны облегчить его участь?» (Фуко, 1998, с. 138) – писал философ в книге «Рождение клиники».

При этом, дабы вовсе не утратить личностную связь с пациентом, врач обращается к результатам обследования пациента, как обращался бы к нему самому. И все же между людьми, страдающими недугами и свободными от них, проходит территория отчуждения, где царствует та самая «смесь страха и надежды, боли и сна». Как объяснить это? Да, недуг и боль, как одно из его проявлений во многом отгораживают человека от мира с его удовольствиями, буднями, законами или радостями. Человеку, в результате болезни лишившемуся ног, снится его прежнее катание на велосипеде. «Тот здоровый», что мог себе прежде позволить подобное действие, отгорожен недавними связанными с болезнью событиями от нынешнего человека. Личность сама как бы распадается на «до» и «после». Природа и степень ограничения свободы здесь не имеет значения. Человек в болезни – другой. Прежде всего, для себя самого «здорового» или того, кем ему вне болезни хочется быть. Так зреет внутренний конфликт, который нередко перерастает в отторжение пациента обществом других – «здоровых», или в его самостоятельную изоляцию. Здесь мы имеем дело не просто с конфликтом желаемого и действительного. Каждая болезнь способна перерасти в незримое противостояние временно нераздельных души и тела. Или, иначе говоря, в состязание моего Я с моей болью. В нем я рискую перейти ту грань отрицания и непринятия себя как живого существа, за которой пациент прощается с человеком. Видимо, весь ужас непонимания этой проблемы состоит в том, что по традиции современного врачевания мы пытаемся исцелить не человека, а его болезнь.

Образ врача

Многим знакомо волнение пациента перед лицом даже самой обыденной врачебной манипуляции. Оно не исчезает и не становится меньшим, даже если пациентом становится сам доктор. В отношении «простых смертных» к тому, кто обещает помощь в болезни, соединяются страх, благоговение, благодарность, а порой и чувство соприкосновения с непостижимым. Врач по-прежнему фигура, окутанная тайной, почти мифическая.

Согласно Софоклу, простой смертный Асклепий стал настолько великим врачом, что научился воскрешать мёртвых, и люди на Земле перестали умирать. Он совершал воскрешения с помощью крови из правой половины тела Горгоны, которую он получил от Афины. По преданию, в Дельфах Асклепий воскресил всех умерших. Бог смерти Танатос, лишившись добычи, пожаловался Зевсу на Асклепия, нарушавшего мировой порядок. Зевс согласился, что если люди станут бессмертными, они перестанут отличаться от богов, и поразил Асклепия молнией. Но великий врач соизволением мойр (богинь судьбы) вернулся из царства мёртвых и стал богом врачевания.

Фактически, здесь мы видим тот же обряд посвящения во врачеватели через смерть. Асклепий тоже не страшится ни смерти, ни заразы, поскольку сам умирал. Но неужели все так просто? Вспомним символ, «тотемное животное» Асклепия – змею. Яд змеи способен исцелять, – это было известно с древнейших времен, но тот же самый яд смертельно опасен. В человеческом сознании, так уж вышло, врач всегда неоднозначная фигура. Люди полагали, а многие и полагают, что некто, «подчинивший себе смерть и болезнь», способен не только исцелить, но и наслать недуг на неугодного ему человека.

Ещё одним доказательством восприятия врача как потустороннего существа служит кентавр Хирон – искусный охотник, ботаник и врач. Один из эпитетов, применявшихся к личности Бога Аполлона, (среди прочих талантов которого было и врачевание), звучит как àπελάω (апелае) –«отвращающий», «изгоняющий» болезни и горести. Но этот же Бог-целитель и лучезарный покровитель муз своей волей насылает чуму на войско ахейцев в «Илиаде» Гомера. А.Ф. Лосев писал, что «Аполлон и Артемида являются у Гомера, прежде всего, богами смерти и вероломного убийства» (Лосев, 1960, с. 59). И хотя ключевое слово здесь «у Гомера» – согласно гомеровской интерпретации, это не отменяет тот факт, что в сознании греков врач – господин над болезнью, своей волей «отвращающий» или насылающий ее.

Кто же такой врач? Должен он быть добрым человеком, сочувствующим больному, или просто хорошим специалистом? Во всяком случае, целитель всегда был «не от мира сего» и воспринимался как медиум, контактирующий с воплощением добрых или злых сил. Сама по себе медицина не должна быть обязательно «гуманной», т.е. попустительствующей человеческим слабостям.

Например, при слове «средневековье» в памяти всплывают образы врачей в вороньих масках, устрашающий вид которых как намек на то, что здесь уже побывали «птицы погибели», должен был отпугнуть их «покровительницу» – чуму. Врач пытается обмануть смерть, «облачаясь в ее одежды». Маску Medico della Peste (Доктора Чумы или чумного доктора) не носили повседневно, но во время эпидемии ее надевали доктора, посещая пациентов. Врачи того времени не могли сразу распознать заболевание: предполагалось, что передача болезни происходит во время физического контакта, через одежду и постельное белье. На основании этих представлений и возник самый инфернальный костюм средневековья – костюм Чумного доктора. Считалось, что маска с клювом, придающая доктору вид древнеегипетского божества (бога Тота), отпугивает болезнь. Но у клюва была и функциональная нагрузка: он защищал врача от «болезнетворного запаха». Клюв был заполнен сильно пахнущими лекарственными травами либо ароматическими маслами, которые упрощали дыхание при постоянном чумном смраде. А поскольку Чумной доктор для профилактики постоянно жевал чеснок, клюв защищал окружающих от чесночного аромата. Кроме того, доктор помещал ладан на специальной губке в ноздри и уши. Чтобы он сам не задохнулся от всего этого букета запахов, в клюве имелись два небольших вентиляционных отверстия. Маска имела также стеклянные вставки, защищающие глаза. Поверх одежды врач носил темный длинный плащ из льняной или вощеной материи, а в руке держал специальную палку – чтобы не прикасаться к зачумленному руками. Это весьма напоминает прежнее отождествление врача и болезни, не так ли?

Мишель Фуко полагал, что эта мистерия чумного доктора, вызывавшая содрогание у больного, завуалированно присутствует в медицине, едва ли не по сей день. «На излете XVIII века меняется онтологическая основа медицины: болезнь оказывается уже не “формой жизни”, чуждой здоровому телу, но формой смерти. Больной, таким образом, становится “историей болезни” (devient une note de la maladie), пунктом в таблице. Истина больного тела отныне перенесена в тело мертвое, рассеченное скальпелем патологоанатома; и подобно своим средневековым коллегам в черном балахоне и маске, врач олицетворяет не только надежду на исцеление и облегчение мук, но и “средоточие земной власти”, саму смерть, исцеляющую от всех страданий» (Фуко,1998, с.140).

Говоря о двойственности природы врача и пациента как личностей, мы не можем оставить в стороне религиозное отношение к болезни и исцелению. При этом понимание природы болезни и личности пациента зачастую едино для всех трех авраамистических религий: иудаизма, христианства и ислама. Болезнь, как и всякое страдание или нужда, являются здесь следствием первородного греха – избрания человеком собственной воли взамен воли Божьей. Творец также посылает человеку болезни (попуская – то есть, Божественной Волей допуская их) как испытания терпению, кротости, любви и вере.

Исцеляющий больных, изгоняющий бесов и воскрешающий из мертвых Христос лечит, собственно говоря, не болезнь, а «исправляет» саму поврежденную грехом природу человека. Одно из доказательств тому – исцеление немого, который «стал и глаголиши право» – то есть тут же заговорил верно, поскольку сама первопричина его (и любой) болезни была одолена Христом. «Плоть Моя истинно есть пища и Кровь Моя истинно есть питие, насыщающие на века. Ядущий Мою Плоть и пиющий Мою Кровь соединяется со Мной в едином теле и поэтому пребывает во Мне и Я в нем» (Ин. 6, 53–56) – говорит о себе «Тот, кто сам есть лекарство от смерти».

Очевидно, мысля по образу и подобию языческих племен, фарисеи подозревают Христа-целителя в той же связи с болезнью, какой обладал отвращавший и насылавший чуму Аполлон: «А фарисеи говорили: Он изгоняет бесов силою князя бесовского» (Мф. 12: 24). Однако, и жертва, и воскресение Христа, как и то, что апостолы именем Христовым исцелили множество больных, совершенно меняет вектор мистического по отношению к врачу в христианском мире. Теперь врач имеет силу над болезнью и смертью не по причине своего с ними «родства», но чудом жертвы и воскресения живого Бога. «Ранами его Вы исцелились» (1 Пет. 2; 24) свидетельствует об этом Апостол Петр. Ранее девиз Гиппократа звучал «Не навреди», теперь его заменили слова Апостола Луки: «Врач, исцелись прежде сам».

Двухтысячелетняя история христианства знает немало врачей, прославленных в лике святых. Это и евангелист Лука, и почитаемый православными покровитель врачевания мученик Пантелеймон, и Архиепископ Крымский и Симферопольский Лука (Войно-Ясенецкий), и множество других известных и нам, и одному только Богу. Все они подарили врачу новое качество  – «благое иго» Апостола Христова, единого с Богом в его борьбе за человека, в схватке с болезнями и смертью. Христианство своим учением преобразило медицину из частного жречества определенным богам в служение не только человеку, но и Живому Богу, а значит делу исцеления не только человеческой плоти, но и человеческой души, над которой теперь не властен слепой фатум.

Более того, Христос ценой своей жертвы и чудом Воскресения избавляет род человеческий от его главной болезни – смерти. Потому и теперь, исцеление, дарованное Богом, понимается христианами как дар «восстановления истинной людской природы», как аванс от небес на будущую жизнь. Но главное – это дар Личности другой личности.

Врач и пациент оказываются личностями, равными перед Богом и, как ни странно, болезнью. Они оба являются «равными в недуге рабами Божьими, однако давшими ему общий бой, возможный только их совместными стараниями, в которых муки больного тяжелы и его врачу, подобно тому, как тяжелы нашему Спасителю просящие Его об искуплении страдания каждого из нас» (Войно-Ясенецкий, 1990, с. 54)1.

При этом немало сторонников есть и у теории, утверждающей, что отождествление врача и болезней живо и в христианском сознании. В доказательство своей правоты эти исследователи приводят в пример средневековые процессы над колдунами и ведьмами, которых часто считали виновниками хвори, побежденной ими при помощи трав и отваров. Как тут не вспомнить и врача английского двора эпохи Елизаветы I – Лопеса (Ицхака Каца) – португальского еврея, казненного за свои успехи в лечении инфекционных заболеваний!

Рене Жирар полагает, что многие культы христианских святых-целителей сохранили в себе черты, характерные для языческих культов. «Свои злые и благие деяния бог совершает одним и тем же способом – меча в толпу свои лучи. Эти лучи приносят свет, тепло и плодородие, но они же приносят и чуму. В конце Средневековья мы снова встречаем все эти мотивы в культе святого Себастьяна. Считается, что этот святой защищает от чумы, потому что он пронзен стрелами и потому что эти стрелы по-прежнему означают то же самое, что они значили у греков и, несомненно, у ацтеков, – то есть солнечные лучи, чуму. А эпидемии часто изображаются в виде дождя стрел, которые сыпет на людей Всевышний и даже сам Христос» (Жирар, 2010, с. 47).

Невозможно согласиться с этим суждением. Во-первых, в христианском мировоззрении Всевышний не сыплет в людей стрелами чумы, «Он Своей Волей» допускает вспышку болезни. Во-вторых, святой, в данном случае, Св. Себастьян, – отнюдь не чумной больной. Он – защитник, покровитель, берущий болезнь на себя, подобно Христу или врачу, испытывающему вакцину на себе. Пусть даже «верующие надеются, что если святой будет с ними, будет изображен в их церквах, то он притянет к себе блуждающие стрелы чумы – и они поразят его, а не всех остальных». Все же неверующие «святого Себастьяна предлагают чуме как самую предпочтительную мишень» (Жирар, 2010, с. 52), он сам, Волей Бога, и, подражая Христу, предлагает невзгодам себя. Поэтому и является покровителем. Так, никто не заставляет врача экспериментировать на себе самом, а кого-то носить в бумажнике карточку донора органов. И, наконец,  одного образа стрел для сопоставления Себастьяна с Аполлоном явно мало. Уж не стоило ли тогда по тому же признаку поставить в один ряд с Богом, сгубившим ахейское войско, и Диану-охотницу?

Ницше так иллюстрирует альтернативу христианской любви к ближнему и предлагаемую им любовь к дальнему: «Врач, хирург, человек перевязывающий рану или заставляющий хромого силой опираться на слабую ногу, порой безжалостен, однако, жестокость эта, причиняющая больному столько страданий – есть свидетельство любви врача к тому новому, исцеленному, дальнему, которого врач мысленно уже наблюдает перед собою» (Ницше, 1990, 2, с. 21). Ницше, к слову сказать, поступает, в значительной степени, как врач, утверждая, что «человек болен всю свою жизнь, болен незрелым разумом». Так, вследствие «незрелости разума»  каждый человек «претерпевает лишения» (фактически является пациентом). Но врачевателем этой болезни (по Ницше) может быть лишь сам больной, опирающийся на «презрение к мнению слабых и собственную волю» (Ницше, 1990, 2, с. 22). Болезнь, дискомфорт и боль медленно, но верно становятся доминантой его мыслей, идей, поступков. Кажется, что она замещает собой все, что больной знал, умел, чем интересовался и что любил прежде. Дуализм природы болезни и природы человеческой, их трудноразрешимое противоречие понимается только как идея борьбы с болезнью, но не как идея непростой совместной борьбы врача и больного за возвращение больному самоуважения и  утраченного чувства  собственного достоинства.

«Какими бы ни были изыски современной медицины, ее технические возможности, человек всегда будет ждать и верить врачу, который сумеет выслушать, одобрить, проявить сострадание» (Сент-Экзюпери, 2000, с. 62), – не уставал напоминать медикам ещё А. Экзюпери.

А в современном медицинском учебнике мы встречаем слова сожаления его автора о том, что «неуклонно увеличивается отчуждение врача от больного; сокращаются психологический контакт между пациентом и медицинским работником; размышления врача у постели больного; теряется индивидуальный подход к лечению конкретного человека» (Шабалов, 2010, с. 111). Помощь пациенту – процесс обоюдный и часто болезненный, связанный не просто с преодолением взаимных предрассудков, но и с «освобождением» самого врача, терзаемого страданиями больного. Как ни странно, исцеление или облегчение страданий не гарантируют врачу благодарность пациента, предвзято оценивающего его работу или скованного страхом и недоверием.

Какой бы нам ни виделась эта странная троица: пациент, болезнь, врач – в какие бы одежды она ни облачалась (в шкуру шаманского наряда, убогие одежды святого, языческий идол, маску чумного доктора или современный белый халат), всегда следует помнить, что, обращаясь к врачу, мы вступаем в долгое сражение за самих себя. Победа  во многом зависит от  нашего умения слушать и доверять, от желания излечиться и способности быть благодарными даже за стремление оказать нам  помощь. Остается помнить, что «Пациент – не усреднённая единица, а живой организм, личность со своими индивидуальными особенностями» (Зильбер, 2006, с. 43). 

Болезнь как субъективная реальность

Животные тоже болеют, но все-таки не так, как люди, которые наделяют свои болезни символическим содержанием. Каков спектр значений слова «болезнь»? Во-первых, болезнь рассматривается как деформация организма. Именно он болеет, стареет, изменяется под воздействием внешних и внутренних причин. Во-вторых, болезнь предстаёт как феномен сознания – ее переживание, восприятие, оценка. Слово «болезнь» отсылает к «боли», которая уже как метафора применяется для характеристики душевных состояний. В-третьих, болезнь воспринимается как предмет науки, включая теории, описания, факты. В-четвертых, болезнь – это  состояние, изучаемое в рамках  институтов медицины как научных, так и больничных. В-пятых, болезнь рассматривается как нечто конституируемое и изолируемое на основе социальных, экономических, культурных, моральных норм и предпосылок.

Столь широкий разброс значений дает основания предполагать, что быть человеком – это значит болеть. Не является ли болезнь важнейшим экзистенциалом нашего существования, который и становится главным предметом философии. Философствовать – значит учиться умирать. Сама философия нередко понимается как род «смертельной болезни», опасной не только для вовлеченного в нее человека, но и для общества.

Тематизация проблем культуры в терминах болезни и здоровья является главной для Ницше. Собственно, его «воля к власти» есть ни что иное, как воля к здоровью. В архиве Ницше сохранилось множество набросков, в которых сам Ницше пытается осмыслить свой «великий перелом». Несколько отстраненно он описывает ненасытную юность, желание всего «много и сразу», о пресыщенности не упоминается, а  говорится о прозрении: «Я понял однажды, какие яства я вкушал, и к чему соблазняли меня голод и жажда, буйствующие в моей душе. Это было летом 1876 г. Рассвирепев от ярости, оттолкнул я тогда от себя все столы» (Ницше, 1990, 1, с. 793). Речь идет об освобождении в смысле отрезвления, охлаждения ко всему тому, во что Ницше ранее искренне верил. Все это было очень опасной и злой игрой, которая часто делала его больным. Как же он боролся с пессимизмом – этой главной болезнью века, какое лекарство против него он нашел?

Ницше говорил о том, что он вынужден был разыгрывать комедию здоровья, имитировать его. Он так оценивает свое новое состояние: «По существу, некая птичья свобода и птичья перспектива, нечто вроде любопытства и презрения одновременно, как это известно каждому, кто безучастно осматривает какую-либо чудовищную всячину, – таковым было наконец достигнутое новое состояние, которое мне пришлось долго выносить» (Ницше, 1990, с. 793). Отрешенность или отстраненность от болезни не исчерпываются терпением. Ницше подверг сомнению понимание различия болезни и здоровья. Он полагал, что после болезни человек должен не просто выздороветь, он должен измениться. Выздороветь, чтобы вести прежний «антисанитарный» образ жизни, действительно, глупо. Кроме того, болезни, по большому счету, неисчислимы и неизлечимы. Человек как больное животное должен научиться жить с болезнью – таков вывод Ницше.

Необычно то, что саму философию Ницше оценивает в терминах «больная» – «здоровая». При этом он не только меняет порой на противоположное значение этих понятий, но и пытается избавиться от самой противоположности. Даже сам о себе философ не может сказать: наконец я выздоровел. Он не имеет права и не должен считать себя «нормальным» и «здоровым». Философ, конечно, не обязательно невротик, но и невротик – это тоже не всегда философ. Философ – выздоравливающий невротик, как Дионис – это выздоравливающий бог.

То, что нужно истории и жизни, противопоказано философии. Мечты о выздоровлении не сбываются. Никто не может вернуться к детской беззаботности и не только потому, что дерзкая хмельная сила, данная нам от рождения, растрачена. Как взрослый не может снова стать ребенком, так и больной здоровым. Этому мешает «злая мудрость», которая тоже болезненна, и от мизантропии ее может удержать только сильная воля, воля к выздоровлению. Что же делать, если выздоровление невозможно, как жить с  болезнью и при этом избежать ресентимента?

Медицина как наука о духе

К сожалению, научная медицина об этом мало задумывается, так как она разделяет веру в возможность окончательно победить болезни. Психология (механицизм, бихевиоризм), социология (интеракционизм) и культурология ей мало в том помогают. Всем этим якобы научным, а на самом деле редукционистским подходам к анализу сознания явно не хватает смелости признать переживания болезни чем-то самостоятельным. Так что наступление на сознание идет с двух сторон. Одни заменяют переживания действиями, другие – понятиями. Между тем повернуться к изучению ментальности необходимо по ряду причин.

Собственно, способность сопереживания – это и есть важнейшее человеческое качество. Однако способность сострадать и сочувствовать сегодня стремительно деградирует. И это удивительно, так как в целом жизнь становится более обеспеченной. Если благотворительность еще как-то держится, благодаря соответствующим общественным движениям, то сочувствие несчастьям других людей стремительно исчезает. По свидетельству психиатров, современные люди по большей части невротики. Они вздрагивают от громких звуков, страдают от уличного шума, криков и возни соседей, но их мало волнуют несчастья других. Да и о своих проблемах они предпочитают не говорить. Скорее всего, причина этого в том, что сегодня не принято обнажать свои душевные язвы. Однако молча нельзя избавиться от душевных проблем. С кем же мы сегодня можем поговорить о своих сомнениях, которые, собственно, являются ранними симптомами болезни? С друзьями мы делим время развлечений, и сегодняшняя «дружба» не предполагает поддержку в случае материальных или душевных затруднений. Тех, кто пытается обсуждать свои проблемы с окружающими, считают занудами и норовят от них отмахнуться. Остается психоаналитик – наш платный друг, которому мы признается в том, чего сами не знаем.

Забота о себе не то чтобы забыта, она стала делом специалистов, но с «лекарствами» для души произошли опасные трансформации. Дело в том, что как физические, так и психические расстройства людей порождены цивилизационными факторами. Тела и души – такие же продукты культуры, как и остальные артефакты, составляющие среду нашего обитания. Чаще всего в размышлениях о прогрессирующих заболеваниях отмечается антропогенное  влияние технического прогресса, ухудшающего качества воздуха, воды, питания. Много говорится о недостатке физической нагрузки и психических перегрузках. Но есть еще один источник изменений наших внутренних переживаний. Души людей, как и их тела, разрушает современная цивилизация. Индивидуализм, разобщенность порождают дефицит межличностного общения. Пространства труда и отдыха сегментируются, превращаются в «рабочее место» или в «квартиру в спальном районе» – убежище городского индивидуалиста.

Если можно говорить об упадке дружеского общения в условиях деградации коллективных пространств, то относительно индивидуальной заботы о душе, напротив, – о расцвете. Психоанализ трактуется как защитная реакция в ответ на появление разного рода невротиков и психотиков. Создан широкий рынок, для которого лица с отклоняющимся поведением являются потребителями, обеспечивающими спрос. В условиях, когда полиция заинтересована в увеличении преступных элементов, а медицина – в наличии платных больных, невозможно справиться с преступлениями и болезнями. Например, открывается какое-то эффективное лекарство. Затем объявляется о его опасных последствиях, предлагается новое, и так без конца. Возможно то, что все граждане являются потенциальными преступниками или больными, все занесены в какую-либо базу данных и время от времени подлежат профилактике и контролю, это новая форма управления массовым обществом, к которой мы еще не привыкли. И все же, допуская, что медицина сегодня становится эффективной формой биовласти, нельзя примиряться с негативными последствиями ее коммерциализации.

Среди человеческих чувств и переживаний есть такие, которые в самом прямом смысле являются патогенными: одни разъедают душу индивида, другие – опасны для окружающих. С одной стороны отчаяние, неверие в смысл жизни, с другой стороны, ненависть и злоба – вот самые страшные вирусы, угрожающие современной цивилизации. Болезни первого рода поражают, обесценивают главный капитал – сердца и души людей, которые утрачивают волю к жизни. Другие – ведут к самоуничтожению и войне всех против всех. Если первые кажутся следствием новых микробов индивидуализма и эгоизма, порожденными современной цивилизацией, то вторые, наоборот, расцениваются как наследие ужасного прошлого, наподобие холерных вибрионов, возрождающихся в антисанитарных условиях. Можно спросить: а не оказывает ли патогенного влияния сам психоаналитический дискурс? Не является ли виральной наша литература и философский экзистенциализм, описывающий бесцельность и бессмысленность нашего существования?

Трансформация дискурса о психических больных прошла несколько этапов. Во-первых, сначала ориентировались на выявление телесных симптомов самой болезни, которую никто не знает и которая протекает как бы независимо от самочувствия больного и взгляда врача. Во-вторых, в психоанализе безумие понимается как результат конфликта сознания и бессознательного. В третьих, шизоанализ добавляет аналитику социума, и дисциплинарный эффект ставится во главу угла. Согласно сторонникам  движения антипсихиатрии, больной – это не объект, а человек, он же субъект болезни и обладатель сознания, которое влияет на болезнь. Поэтому медицина – это наука о духе; она предполагает понимание, т.е. диалог больного с другим – с врачом, с болезнью, с природой и обществом.

Основоположники психоанализа вернулись к прерванной механистической психологией традиции симпатической магии М. Фичино и магнетизма Мессмера. Например, Фрейд, хотя и понимал либидо как натурфилософскую субстанцию, однако раскрывал, как она сублимируется в культуре. Таким образом, речь идет о трансформации внешнего во внутреннее. Либидо используется как энергия, но «машина», которую она питает, строится культурой. Фрейд также предполагал, что психические болезни вызваны неправильной эволюцией детской сексуальности. Согласно философии психоанализа, невроз – это сбой естественной археологии либидо. П. Жане (Жане, 1903, с. 48) объяснял его по-другому. Психическая болезнь вызвана уменьшением энергии, что приводит к упрощению поведенческих реакций. Человек, прежде чем что-то делать, придумывает план, а когда совершает действие, одновременно придумывает сценарий, который потом служит основой рассказа. Таким образом, нормальный человек изначально связан с другим, постоянно включает его точку зрения на себя. Психостеник как раз и не способен к диалогу, а следовательно, к ориентации. Он живет в мире бреда и галлюцинации. Его речи и поступки монологичны. Все окружение воспринимается как источник опасности. Отсюда тревога, вызванная непониманием знаков другого.

Регрессию безумия к детству объясняется тем, что мир детей в педагогике XIX в. был изолирован от мира взрослых. Реальность с ее конфликтами в школе представлена в виде литературы, да и то «причесанной». Фуко писал: «Неврозы регрессии не отражают невротической природы детства, но разоблачают архаичный характер педагогических институций» (Фуко, 2009, с. 183). Главный недостаток редукционизма состоит в том, что он неспособен объяснить, почему данный человек в данный момент заболел именно этим заболеванием. Необходим социально-исторический подход к болезни. Согласно мнению Ж. Делеза и Ф. Гваттари, на детей и на первобытных предков психоаналитики переносят комплексы взрослых. Редукция больного к ребенку или первобытному предку – это миф, создаваемый здоровыми для собственного успокоения (Делез и др., 2009, с. 19). Следует признать специфику больной личности. Распад сознания утрата высших функций сознания имеют место, но больной на любой фазе болезни каким-то образом воссоздает свой примитивный порядок, он остается личностью.

Норма и патология

Понятие отчуждения как нельзя лучше подходит для описания психических больных. Когда их называли одержимыми сумасшедшими, бесноватыми, безумными, то всегда подразумевали, что в их тело, в их сознание внедрился кто-то другой, их душа не принадлежит больше человеку, они говорят от имени либо богов, как полагают язычники, либо бесов, как считают христиане. Но настоящее отчуждение происходит в буржуазном обществе. Причем в романтическом искусстве и даже в философии помешательство считалось признаком гениальности. Сумасшедшие – это не больные в обычном смысле этого слова, они – ненормальные, перешагнувшие узкие социальные нормы. Но вопреки романтическому взгляду на сумасшедших как гениев, общество изолирует ненормальных, помещает их в лечебницы.

Психиатры указывают на рост числа шизофреников. Возможно, они действительно вытеснили тонких невротиков, но, скорее всего, их увеличение вызвано диагностикой. Психиатры все чаще констатировали шизофренические симптомы у невротиков и психотиков: нарушение эмоционального контакта с реальностью, неспособность поддерживать гармонию со средой, безразличие, аутизм. Все это – стигматы ненормальных, подлежащих изоляции. Речь идет о разрушении личности, которое создает угрозу для общества. Выражаясь в чужом, оно не узнает себя в нем. Поэтому нельзя понять патологию не касаясь общества. То же самое – распространение религиозного бреда в форме фанатиков и лжепророков объясняется секуляризацией, уже не позволяющей ассимилировать религиозную веру.

Реальный мир отчужден, человек хочет дружбы, а натыкается на враждебность. Даже в семье господствует окрашенная любовью ненависть. Психологи говорили о первичности инстинктов как о причине войны, а дело обстоит как раз наоборот: война развязывает инстинкты и превращает людей во врагов. От людей, живущих в экстремальных условиях, трудно ожидать, что они будут вести себя морально и рационально. Если мы не хотим, чтобы надстройкой общества сегодня стала вместо идеологии шизофрения, то всеми силами должны препятствовать появлению чрезвычайных обстоятельств.

Остается вопрос, как внешние противоречия существования переходят в сознание. Все мы живем в конфликтных ситуациях, никто не свободен от отчуждения, но не все же сумасшедшие. Может быть, они существа «без кожи» и поэтому наиболее беззащитны перед реальностью? Статистика свидетельствует, что во время войны число обычных и, тем более, психических больных снижается, а после войны, когда жизнь нормализуется, возрастает. Может, в войну действительно не до болезней, нужно бороться за выживание, а не думать о смысле жизни. Кроме того, увеличивается число раненых, и врачам не до обычных больных. Зато после войны наступает депрессивная фаза, посттравматический синдром, а это и доказывает, что первичным источником психических болезней являются все-таки внешние конфликты.

Культура гуманистического патронажа

Гуманность в медицине необходима не только потому, что человек – существо телесно-духовное, что его болезни психосоматические, но и потому, что больной должен и может жить более или менее полноценно и комфортабельно в состоянии болезни. Ведь значительную часть отпущенного нам времени жизни мы являемся перманентно больными. Это обусловлено увеличившейся продолжительностью жизни, неблагоприятной экологией, нервными нагрузками, неправильным образом жизни и питания и ухудшающейся вследствие всего этого генетикой.

Революции в медицине происходили в ходе изменения понимания задач медицины. Врач – вечный спутник человека. Однако в эпоху просвещения объектом медицины становится народонаселение в целом. Войны, массовые болезни, эпидемии, проблемы здоровья, регулирование рождаемости, увеличение продолжительности жизни становятся заботой власти. Строительство клиник и госпиталей радикально меняет старую медицину. На наших глазах происходит новая революция. Рождается гуманистическая медицина. И одновременно она коммерциализируется, становится очень дорогой. Как обеспечить ее доступность? Благодаря развитию медицинских технологий, возникают новые морально-этические  проблемы.

Коммерциализация, бюрократизация и социализация (страхование) – вот современные проблемы медицины. Техника совершенствуется, медицинские учреждения обретают все более пристойный вид, лекарства и медикаменты становятся все более эффективными, а больные, тем не менее, все чаще подают жалобы на врачей. Конечно, мы привыкаем считать себя жертвами технологий, но в чем причина исков: обида на черствость врачей, которые относятся к больному как объекту исследования? Тогда проблема в том, что врачей тоже нужно понять: профессия тяжелая, а сопереживать страданиям больного – это самое дорогостоящее «лекарство». Или же, благодаря страховой медицине и сложившейся практике исков больных против медиков, как раз обнажается природа медицины как социального института?

Никто не сомневается в том, что мораль должна ограничивать медицину, политику и бизнес от злоупотреблений. Сегодня об этом думают все чаще, и результатом является разработка не столько общей теории морали (всеобщие нормы которой вообще-то принципиально не изменяются, как и законы логики, вот уже два тысячелетия), сколько построение таких дискурсов в науке, политике, бизнесе и т.п., в которые встроена этика, этика положительная, а не запретительная, прескриптивная, а не нормативная. Моральные требования перестают быть запретами и осуждениями. Они становятся конкретными рекомендациями, встроенными в практический дискурс и действующими внутри его. Благодаря этому они способствуют таким решениям, которые являются не только инструментальными, но и этическими, и таким образом связывают мораль с жизненным миром.  На примере принятия решения в медицине можно проиллюстрировать множественность инстанций ответственности в современном обществе.

Допустим, больной подает в суд на врача, который обещал, но не сумел его вылечить. Формально и морально он прав, так как, согласно кодексу Гиппократа, врач обязан уменьшать страдания больного. Но на деле, врач – это продукт образования, он пользуется произведенными фармацевтами лекарствами, он является частью медицинского учреждения, где лечится больной, а качество учреждения, в свою очередь, определяется возможностями системы в целом. В результате приходится выбирать, кто является виновником неудачного лечения. К тому же можно повернуть дело так, что обвиняемой стороной может стать и сам больной, который не выполнял предписаний врача или вел «антисанитарный» образ жизни. Этот пример обнаруживает, что моральный протест, обращенный в одну сторону, оказывается явно несправедливым. Не суд, а арбитраж, т.е. попытка разобраться и взвесить многочисленные инстанции ответственности, является наиболее эффективной формой реализации моральной ответственности.

Можно перечислить главные компоненты этического решения.

  1. Исходный пункт – договор о медицинском обслуживании. Больной, нуждающийся в помощи, и врач, знающий, как и чем помочь.
  2. Конфиденциальность, врачебная тайна.
  3. Право больного знать истину. Его реализация должна быть пропорциональна способности больного ее вынести. Просвещенное согласие, т.е. предупреждение о риске.
  4. Совокупность имеющихся знаний и средств лечения.
  5. Медицина не только наука, но и терапия – забота о больном, умение лечить. Долг врача лечить, а не исследовать.
  6. Институт здравоохранения. Врач служит не только больному, но и здравоохранению. Для индивида здоровье бесценно, но общество может выделять лишь определенную сумму на лечение. Повседневная медицинская практика зависит от конкретных критериев и правил, установленных администрацией. Таким образом, и здесь требуется баланс индивида и общества. Особенно, если речь идет о заразных больных.

Теперь вопрос о том, как, исходя из этих условий, принимаются решения. В промежутке перехода от нормативного уровня к практическому решению лежит аргументация и интерпретация. Врач интерпретирует имеющееся медицинское знание применительно к случаю больного, для этого он должен учитывать историю его болезни. Далее решение должно быть принято в конечное время. И часто быстро, а бывает, что нет времени его обсуждать и обжаловать. Когда суд принимает жалобу больного к рассмотрению, он должен учитывать все перечисленные инстанции ответственности и благодаря этому, выносить справедливое решение. Развитие современного общества порождает множество противоречий, обострение которых может привести к кризису. Все это предполагает обострение чувства ответственности на самых разных уровнях. Современные общества представляют собой все усложняющуюся систему, множественность структур которой требует все более тонких настроек и механизмов их согласования и подсоединения. Рыночная экономика предполагает автономность бизнеса, ибо попытки его ограничения моральными или иными требованиями может привести к застою. Однако отсутствие социальной ориентированности у предпринимателей тоже может стать источником серьезных проблем.

Простые призывы к моральной ответственности, конечно, вежливо выслушиваются, однако если предприниматели будут излишне чувствительны к страданиям других людей, то вряд ли окажутся конкурентноспособными. Нужно честно признать, что ни государство, ни бизнес не озабочены счастьем людей и не ставят своей задачей развитие человека. Но проблема не в том, чтобы разрушить властные структуры, а в том, чтобы добиться их согласования с другими подсистемами общества, тонкой настройки и подсоединения к моральным нормам, на соблюдении которых справедливо настаивают простые люди.

При этом общественность тоже должна поступать ответственно. Сегодня люди часто ощущают себя жертвами политиков, бизнесменов и даже ученых. При удобном случае они предъявляют иски и взыскивают компенсации за нанесенный материальный и моральный ущерб. Инженеры, врачи, преподаватели все боятся судебных процессов, которые затевают их клиенты, обманутые в своих ожиданиях. Парадокс в том, что они добиваются не столько морального, сколько материального удовлетворения. Мораль нельзя абсолютизировать, но и пренебрегать ею тоже неправильно. Поэтому медицинская этика должна строиться с учетом сложных балансов морали с другими институциями общества.

Примечания

  1. Архиепископ Крымский и Симферопольский Святитель Лука – хирург Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий.

Библиография 

Войно-Ясенецкий, В.Ф. (1990), Душа и тело, Москва.

Делез, Ж. и Гваттари, Ф. (2009), Анти Эдип, Санкт-Петербург.

Жане, П. (1903), Неврозы и фиксированные идеи, Санкт-Петербург.

Жирар, Р. (2010), Козёл отпущения, Санкт-Петербург.

Зильбер, А.П. (2006), Этюды критической медицины, Санкт-Петербург.

Лосев, А.Ф. (1960), Гомер, Москва.

Ницше, Ф. (1990), Сочинения в 2-х томах, Москва.

Петросян, М. (2009), Дом, в котором…, Москва.

Сент-Экзюпери, А. де (2000), Сочинения, Москва.

Фуко, М. (1998), Рождение клиники, Москва.

Фуко, М. (2009), Психическая болезнь и личность, Санкт-Петербург.

Шабалов, Н.П. (2010), Педиатрия, Санкт-Петербург.

Элиаде, М. (1964), Шаманизм: Архаические техники экстаза, Париж.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *